Quando il nemico della salute si chiama colesterolo

L’Organizzazione mondiale della Sanità ha recentemente sottolineato che la maggior parte delle persone con livelli elevati di colesterolo non riceve le cure necessarie per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari quali l’aterosclerosi. In tutto il mondo si stima che i decessi siano ben 17 milioni. Il vero problema è che la maggior parte di queste persone non sanno nemmeno che hanno bisogno di curarsi e che le terapie sono facilmente accessibili con medicinali a basso costo.

Che cos’ è il colesterolo? Perché nuoce gravemente alla nostra salute? È vero che esiste una variante buona e una cattiva? E qual è il suo ruolo nella patogenesi dell’aterosclerosi?

La parola colesterolo deriva dal greco chole e stereos, cioè bile solida. È una molecola della classe degli steroli di colore bianco, di consistenza simile alla cera che viene in parte sintetizzata dal nostro fegato e in parte proviene dagli alimenti.

Tutte le cellule dell’organismo umano sono capaci di sintetizzare colesterolo partendo da una molecola chiamata Acetil-CoA, attraverso un insieme di reazioni che vedono come tappa fondamentale la sintesi di un intermedio chiamato mevalonato che si forma grazie all’enzima HMG-Coa reduttasi (ndr. IdrossimetarilglutarilCoa reduttasi).

La sua biosintesi avviene attraverso un meccanismo molto intelligente guidato da insulina e glucagone: quanto più colesterolo è presente nelle nostre cellule, tanto più HMG-Coa reduttasi sarà inibito e quindi verrà prodotto meno colesterolo. La sua sintesi quindi avviene solamente in caso di stretta necessità al fine di non sprecare energia preziosa e utile.

Il contenuto totale di colesterolo nel nostro corpo è di circa 150 grammi e le sue funzioni sono molteplici:

• È componente essenziale delle membrane cellulari di tutte le cellule animali e inserendosi nel doppio strado fosfolipidico ne aumenta la stabilità e ne diminuisce la fluidità;
• È coinvolto nella crescita e nella divisione cellulare;
• È la molecola base per la sintesi di ormoni steroidei come aldosterone, cortisone, testosterone ed estradiolo;
• Il colesterolo sintetizzato dal fegato è impiegato in buona parte per la produzione di bile, quale è una sostanza secreta dal duodeno che serve ad emulsionare i lipidi alimentari rendendoli più assorbibili nell’intestino tenue.

Una volta prodotto come viene trasportato nei nostri vasi il colesterolo?

Il colesterolo è come tutti i grassi insolubile nel sangue, quindi per questo motivo necessita di trasportatori che lo avvolgano spacciandolo per solubile. Questo ruolo viene vicariato dalle lipoproteine che sono delle grosse molecole sferiche con una struttura molto caratteristica: hanno un core interno formato da colesterolo esterificato e trigliceridi (fortemente insolubili), circondati più esternamente da fosfolipidi, colesterolo non esterificato e apoliproteine incastrate tra di loro. Per semplificare possiamo immaginare questa struttura come un grosso “cioccolatino”, con un cuore di cioccolata, formato dalle sostanze più insolubili, e con all’esterno una crosta solubile, in grado di interagire con l’ambiente acquoso presente nei vasi sanguigni e nelle cellule.

Ci sono diverse classi di lipoproteine che differiscono per la diversa composizione dei lipidi aventi all’interno e quindi dalla densità, in particolare:

• Chilomicroni: originano dall’intestino e trasportano i grassi esogeni derivanti dal pasto;
• VLDL (lipoproteine a bassissima densità): originano dal fegato e servono per il trasporto dei grassi endogeni, cioè dal colesterolo proveniente dagli epatociti;
• IDL: lipoproteine a densità intermedia;
• LDL (lipoproteine a bassa densità): derivano dal metabolismo delle VLDL sopra citate e continuano a trasportare colesterolo che non è ancora stato ceduto alle cellule dalle VLDL;
• HDL (lipoproteine ad alta densità): originano da intestino e fegato e trasportano il colesterolo dai tessuti periferici al fegato;
• Lpa: è definita lipoproteina piccola e ha una densità compresa tra HDL e LDL. I suoi livelli sono geneticamente determinati, non cambiano nel corso della vita e fungono da “pattumiera di lipidi alterati”. Dunque una sua diminuzione predispone il soggetto al rischio di avere malattie cardiovascolari.

Sulla base di queste definizioni, possiamo dividere il trasporto del colesterolo in tre vie principali:

1. Trasporto di grassi esogeni
2. Trasporto di grassi endogeni
3. Trasporto inverso del colesterolo dai tessuti al fegato

Per trasporto di grassi esogeni intendiamo la formazione di chilomicroni nell’intestino dopo un pasto: grazie allo stimolo insulinico, gli enterociti trasformano il colesterolo e i trigliceridi assunti con il cibo, in chilomicroni, che sono le lipoproteine meno dense e più leggere (prelevando il plasma dopo un pasto essi conferiscono un aspetto lattescente). I chilomicroni quindi bypassano il fegato e attraverso il sangue portano il colesterolo ai tessuti utilizzatori come muscolo e tessuto adiposo, dove grazie ad un enzima chiamato lipoprotein lipasi, i grassi vengono idrolizzati e potranno essere usati come fonte di energia oppure potranno essere immagazzinati per essere usati quando il nostro corpo avrà bisogno di riserve.

Quando invece la dieta contiene più acidi grassi del necessario, essi vengono captati dal fegato, dove diventano substrato per la sintesi di nuovi trigliceridi chiamati VLDL che, come abbiamo detto prima, sono le lipoproteine ricche di trigliceridi ed esteri del colesterolo. Esse attraverso il sangue arrivano ai tessuti utilizzatori e svuotandosi del colesterolo diventano LDL, le quali sono proteine a lunga emivita svuotate di trigliceridi ma ancora ricche di colesterolo. Grazie alla presenza sulla loro superficie della proteina ApoB100, hanno la funzione di cedere colesterolo a tutte le cellule che possiedono il recettore per questa proteina. Tali cellule inglobano quindi le LDL (attraverso un processo di endocitosi recettore mediata) e liberano colesterolo a partire da quello esterificato facendo in modo che non venga sintetizzato nella cellula nuovo colesterolo e che quello presente venga esterificato attraverso l’enzima ACAT (ndr. colesterolo acil-transferasi).

Le LDL rimangono nel sangue per molti giorni e durante questo periodo la proteina ApoB100 può subire variazioni tali per cui le lipoproteine vengono sempre meno riconosciute dal recettore per le LDL: il risultato sarà la formazione di LDL ossidate che possono favorire lo sviluppo di aterosclerosi.

Considerando però che il colesterolo non può essere ossidato nei tessuti periferici è fondamentale che questo venga trasportato nel fegato dove viene eliminato dalla bile come tale o sottoforma di acidi biliari. Il processo è svolto dalle HDL che sono lipoproteine discoidali prodotte da fegato e intestino che si caricano del colesterolo in eccesso presente nei nostri vasi e lo riportano al fegato grazie alla presenza del recettore ApoE.

Esiste quindi un colesterolo buono e uno cattivo?

La risposta è SI: per semplificare possiamo immaginare un albero in autunno le cui foglie cadono sulla strada. Se non arrivassero gli spazzini le foglie coprirebbero tutta la superficie ostacolando il traffico. Pensiamo quindi alle LDL come le foglie che si depositano e le HDL come gli spazzini che puliscono i nostri vasi. Da qui l’espressione comunemente usata di colesterolo buono e cattivo.

Che cosa succede nei nostri vasi quando questo meccanismo di pulizia non funziona?

Se la quantità di colesterolo eccede i normali valori fisiologici (200 mg/dl), con il passare del tempo aumenterà fortemente il rischio di sviluppare aterosclerosi, che è una malattia infiammatoria cronica e progressiva della parete dei vasi ad espressione focale e a patogenesi multifattoriale. Caratteristica è la deposizione di una placca definita ateromasica a livello dell’intima cioè della parte interna dei vasi (quella a contatto con il sangue) che ostacolerà il flusso sanguigno causando, con il passare del tempo, fenomeni come emorragie e trombosi che se interessano vasi come le arterie carotidi o le cerebrali causano morte per infarto del miocardio e infarto cerebrale.

Sono molti i fattori che contribuiscono all’aterosclerosi:

• Età: la malattia si manifesta in genere dopo la terza decade di vita;
• Sesso: è più frequente nei maschi perché le donne sono protette dagli estrogeni;
• Fattori genetici: presenza di famiglia di patologie come l’ipercolesterolemia familiare dove ho livelli di colesterolo alti sin dalla nascita;
• Iperlipidemie
• ipertensione;
• Fumo
• Diabete

L’origine dell’aterosclerosi è da collegare alla formazione dalle fatty steak cioè di strie lipidiche che si configurano come multipli punti giallastri inferiori ad 1mm che si formano nella parte interna del vaso. Esse sporgono molto poco nel lume, quindi non alterano il flusso sanguigno e non danno manifestazioni cliniche. Non si è certi se possano effettivamente essere collegatE alla patogenesi dell’aterosclerosi perché sono presenti anche nei giovani e in distretti normalmente non colpiti Dalla formazione di placche.

Con il tempo però, queste strie costituite principalmente da linfociti e macrofagi infarciti di colesterolo, aumentano di dimensioni e formano la placca intermedia, che è macroscopicamente evidente rispetto alle precedenti e a cui si aggiungono cellule chiamate miofibroblasti: a questo stadio ormai i lipidi interessano non solo l’intima ma anche la media (cioè stanno interessando il vaso sempre più in profondità) e si configurano a livello intra ed extracellulare.

Il punto cruciale, però, è rappresentato dalla formazione della placca fibrosa, definita ateromasica, che si configura come un’area ormai sopralevata dell’intima e che protrude dal lume dell’arteria in modo evidente fino ad occludere il vaso. Istologicamente si può vedere esternamente una capsula di tessuto connettivo fibroso e internamente un core formato da lipidi extracellulari e cellule morte.Placca ateromasica in un’arteria coronarica con distruzione dell’endotelio e formazione di un trombo.

Non tutte le placche sono uguali: esistono le stabili, che sono a minor rischio in quanto caratterizzate prevalentemente da fenomeni di sclerosi, e le instabili, dove prevale la componente infiammatoria. Sono queste ultime che espongono i pazienti ad alto rischio rischio poichè possono degenerare rapidamente nello stadio definito di placca complicata associata a manifestazioni cliniche come rottura e ulcerazione del vaso, trombosi ed emorragia con conseguenze fatali.

Questo processo si può evitare?

Anche in questo caso la risposta è SI: l’aterosclerosi può essere prevenuta eliminando tutti i fattori di rischio sopra elencati: praticando attività fisica e facendo molta attenzione ad una dieta sana, ma soprattutto povera di grassi!