Struttura dell'emoglobina
Struttura dell’emoglobina

L’emoglobina è una proteina globulare presente nei globuli rossi dei vertebrati. Ha il compito di trasportare l’ossigeno molecolare da un sito ad alta concentrazione, come i polmoni, ai tessuti dove se ne ha necessità, mentre dai tessuti riceve l’anidride carbonica prodotta per portarla ai polmoni dove verrà smaltita.
È composta da quattro catene proteiche: due catene alfa e due catene beta. Ogni catena contiene un gruppo prostetico chiamato eme formato da un anello porfirinico che lega al centro un atomo di ferro. È proprio l’atomo di ferro al centro dell’anello porfirinico che lega la molecola di ossigeno in modo reversibile e la trasporta a tutte le cellule del nostro corpo attraverso il sangue.
Viene sintetizzata inizialmente a livello dei precursori dei globuli rossi, rimanendo poi in alte concentrazioni all’interno dell’eritrocita maturo. Per questo la sua concentrazione nel sangue è proporzionale alla conta dei globuli rossi e all’ematocrito.

Per anemia si intende una diminuzione della concentrazione di emoglobina (Hb) sotto i valori fisiologici. Per l’uomo si considera normale il range 13,5-17g/dl, mentre per la donna 11,5-14g/dl, quindi al di sotto di tali valori si ha anemia.
In base a quanto l’Hb è diminuita si determina la gravità dell’anemia:

  • Hb > 10g/dl: anemia lieve;
  • Hb tra 10 e 8 g/dl: anemia moderata;
  • Hb < 8g/dl: anemia severa.

Sotto i 6g/dl è necessario ricorrere a trasfusioni.

Le cause di anemia sono molteplici, ma riconducibili a tre grandi gruppi:

  •  anemie emorragiche: in cui si ha una copiosa perdita di sangue in acuto, oppure continue perdite croniche;
  •  anemie emolitiche: quando si ha aumentata distruzione dei globuli rossi;
  •  anemia da insufficiente produzione: se il midollo osseo, organo deputato alla costituzione delle cellule del sangue, non riesce a far fronte al normale turnover cellulare oppure sono presenti anomalie nella maturazione della sola linea eritroide.

Oltre al valore di Hb, per inquadrare un’anemia è necessario porre attenzione anche ad altri indici presenti nell’emocromo, ovvero nelle classiche analisi del sangue.
Quello che più ci indirizza verso la possibile causa è il numero di reticolociti presenti in circolo.
I reticolociti rappresentano lo stadio maturativo precedente a quello di globulo rosso maturo, e vengono rilasciati dal midollo in circolo, dove dopo qualche giorno avverrà l’espulsione del nucleo e la loro trasformazione in eritrociti. Normalmente sono non più del 1/1,5% sul totale di globuli rossi. Il loro aumento o la loro diminuzione fanno capire molto sulla funzionalità midollare, quindi sul possibile processo patologico alla base dell’anemia. In particolare, se ho un’anemia con reticolocitosi, ovvero reticolociti aumentati, significa che il midollo funziona correttamente, è in grado di produrre nuovi globuli rossi per cercare di ristabilire valori normali di Hb in caso di emorragie o emolisi aumentata. Per distinguere una forma dall’altra si osservano i valori di bilirubina, derivata dal catabolismo dell’Hb, e di aptoglobina, proteina plasmatica che in caso di emolisi lega l’Hb per portarla a degradazione nel fegato: se entrambe sono normali avrò un’emorragia, se ho contemporaneamente bilirubina aumentata e aptoglobina diminuita siamo in presenza di un’anemia emolitica.
Quando invece i reticolociti sono diminuiti rispetto al normale nonostante la presenza di anemia, il difetto è a livello midollare o del processo maturativo, quindi sarò di fronte a un’anemia da insufficiente produzione. In caso di aplasia midollare potrei avere diminuiti non solo i reticolociti e quindi pochi globuli rossi, ma anche i globuli bianchi e le piastrine, perchè è danneggiata anche la produzione di questi ultimi.

Accanto ai reticolociti diminuiti o normali, altro valore da prendere in considerazione è il volume corpuscolare medio, MCV, indice delle dimensioni dei globuli rossi, che normalmente è compreso tra 82 e 95 fl.
Se i globuli rossi hanno volume aumentato si avrà anemia macrocitica, alla cui base ci sarà probabilmente un deficit di vitamina B12 o folati, se invece l’MCV è diminuito l’anemia sarà microcitica. In quest’ultimo caso è necessario andare a vedere anche la ferritina, indice della presenza di depositi di ferro: se è normale sarò di fronte a un’anemia microcitica iporigenerativa, se è diminuita la causa della carenza di Hb è la mancanza di ferro.

Schema diagnostico delle anemie
Schema diagnostico delle anemie

Vi sono anche alterazioni di origine genetica della struttura primaria della molecola di emoglobina o della sua espressione, che ne rispettivamente alterano la funzione o la quantità in circolo, vanno sotto il nome di emoglobinopatie, come l’anemia falciforme e la talassemia.
L’anemia falciforme è un’anemia emolitica, caratterizzata dalla produzione di Hb patologica chiamata HbS. È dovuta a una mutazione nel gene della catena beta, che causa una sostituzione amminoacidica che conferisce all’HbS la proprietà di formare precipitati in particolari situazioni, conferendo all’eritrocita la tipica forma a falce.
Le talassemie sono anemia microcitiche dovute a ridotta o mancata sintesi di Hb. A seconda se la mutazione riguardi la catena alfa o beta, avremo talassemia alfa oppure talassemia beta.

Sintomatologia della sindrome anemica
Sintomatologia della sindrome anemica

I sintomi sono comuni a tutte le tipologie di anemia. Il paziente anemico si presenta sempre con cute e mucose pallide e fragilità degli annessi cutanei come unghie e capelli. Riferirà poi stanchezza persistente e dolori muscolari, cefalea e vertigini. Si hanno inoltre tachicardia, nausea e dispnea da sforzo.
In caso di anemia emolitica, quindi con aumento di bilirubina, insorgerà anche ittero, quindi cute e sclere giallastre, splenomegalia ed epatomegalia.
La rapidità di insorgenza dell’anemia influisce molto sulla sintomatologia, in quanto se il processo patologico avviene in acuto i sintomi saranno molto spiccati, mentre se si ha un’anemizzazione graduale è possibile che si instaurino meccanismi di compenso.
La tachicardia per esempio, è proprio un meccanismo di compenso per cercare di aumentare la velocità del flusso sanguigno in modo da muovere più rapidamente la massa eritrocitaria e quindi fornire più ossigeno ai tessuti.
Altro espediente per facilitare l’afflusso di sangue è la diminuzione delle resistenze periferiche e dell’affinità dell’Hb per l’ossigeno, in modo che i tessuti possano estrarne il più possibile. Per proteggere gli organi principali come cuore e cervello, il flusso viene ridistribuito in modo che a questi ultimi non vi sia carenza. Il rene infine aumenterà la produzione di eritropoietina, ormone che stimola l’eritropoiesi.

Il trattamento consiste nel rimuovere la causa che ha portato l’insorgenza dell’anemia. Quindi in caso di carenze come nell’anemia sideropenica o nelle megaloblastiche, sarà necessario somministrare rispettivamente ferro, oppure vitamina B12 e folati.
Se la causa scatenate è un sanguinamento cronico, come si può avere per disturbi gastrointestinali o ginecologici, bisognerà risolvere la patologia sottostante.
Le anemie emolitiche e iporigenerative legate a una non funzionalità del midollo, invece, sono due gruppi che comprendono a loro volta disturbi eterogenei, e i trattamenti variano da caso a caso.
In caso di emolisi dovrò capire il motivo di questa aumentata distruzione: può avvenire per difetti nella membrana del globulo rosso che ne alterano la deformabilità, per deficit di enzimatici o per autoimmunità rivolta verso gli eritrociti stessi. La splenectomia in questi casi può aiutare, perchè è proprio la milza l’organo deputato alla distruzione dei globuli rossi, in particolare se questi sono alterati. La terapia steroidea e con farmaci immunosoppressivi è possibile qualora vi sia autoimmunità.
Quando è il midollo a non funzionare correttamente spesso l’unica soluzione è la terapia trasfusionale cronica o il trapianto allogenico.
È necessario comunque trasfondere ogni qualvolta l’Hb raggiunga valori pericolosi per la vita.
Infine, è possibile stimolare la produzione di eritrociti mediante androgeni ed eritropoietina.

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