L’ABCDE dei traumi: quando e come intervenire

I traumi costituiscono la prima causa di morte fino alla quarta decade di vita. Negli USA si stima siano decedute circa 150.000 persone/anno a seguito di un evento traumatico. L’American College of Surgeons ha redatto un programma, l’ATLS, per porre le basi del trattamento rivolto al paziente politraumatizzato.

Il paziente politraumatizzato presenta lesioni associate a carico di due o più organi/apparati con possibili compromissioni delle funzionalità vitali. In riferimento alle caratteristiche di un trauma non si può non parlare della “golden hour”, essa si riferisce alla necessita di prestare un trattamento idoneo al paziente entro un’ora dall’evento traumatico. Il primo medico che introdusse chiaramente questo concetto fu il Dott. Adam Cowley, fondatore del primo trauma center Americano (University of Mariland-Schock Trauma Center)

Sono in atto diversi studi, anche contrastanti, sulla definizione e sulle caratteristiche del lasso di tempo di intervento, tuttavia, l’importanza della costante tempo non è in discussione. Le linee guide ATLS sviluppate dall’ American College of Sourgeons si basano proprio su questo concetto.

A seguito di un trauma vi è una distribuzione trimodale dei decessi che si possono distingue in tre classi temporali differenti, ognuna ha fattori causali caratteristici:

• Dopo pochi secondi/minuti dall’evento: per gravi danni cerebrali, al tronco, midollo,cuore e grandi vasi
• In un range di tempo da qualche minuto a diverse ore: problemi circolatori e respiratori, frattura bacino
• Dopo giorni o settimane:insufficienza d’organo

Se il medico interviene prontamente è possibile migliorare la prognosi dei pazienti del secondo gruppo.
E’ quindi importante che l’approccio sia precoce, questo non è però sufficiente, perché oltre che tempestivo deve essere appropriato.

L’Advanced Trauma Life Support (ATLS) è un programma nato proprio per definire un approccio sistematico e conciso al paziente traumatizzato, fu proposto e approvato negli Stati Uniti nel 1980 e tutt’oggi è riconosciuto e utilizzato in 50 paesi del mondo.

L’ATLS prevede, dopo aver considerato la dinamica dell’incidente e verificato la sicurezza del luogo, l’inizio di una valutazione primaria, definita “primary survery” con lo scopo è quello di determinare quale danno minacci maggiormente la vita del paziente, è una gestione delle priorità.

L’acronimo ABCDE è un metodo di facile memorizzazione per determinare le priorità di approccio al paziente traumatizzato. Le lettere possono essere intese come diversi scalini successivi di approccio al paziente, ordinate in base alla probabilità che esso possa avere un rapido decesso se non viene repentinamente trattato il problema indicato. Si passa al gradino di valutazione successiva solo quando il precedente è stato risolto.

AIRWAY

In questa prima fase bisogna garantire la pervietà delle vie aeree e immobilizzare il rachide cervicale.
Se risulta esserci una ostruzione deve essere effettuata una ispezione per verificare la presenza di:

• fratture del massiccio facciale, della laringe/ trachea
• presenza di corpi estranei all’interno del cavo orale, dell’orofaringe o della laringe. Se il paziente non respira e si sospetta una ostruzione delle vie aeree, Il medico non deve mai effettuare una iperestensione del capo. In un paziente traumatizzato vi è il rischio di lesionare il midollo spinale, questo porterebbe ad un arresto respiratorio.E’ importante ricordare: ogni traumatizzato va considerato e trattato come se avesse una instabilità del rachide finché questa non sia stata esclusa radiologicamente. Il personale medico può applicare due tecniche differenti per cercare di risolvere la situazione:

– Sublussazione della mandibola, tuttavia indicata solo a medici più esperti
– Inserimento di una cannula orofaringea.

Dopo avere stabilito la corretta pervietà delle vie aeree è opportuno somministrare ossigeno ad alti flussi, per prevenire i danni di una ipossiemia.

BREATHING

Si valuta la ventilazione polmonare del paziente, è necessario eseguire un EOP, effettuando quindi:

• ispezione
• palpazione
• percussione
• auscultazione

E’ anche importante monitorare la saturazione di ossigeno, la frequenza respiratoria e verificare l’adeguato colorito cutaneo.
Le principali cause di una errata ventilazione post-trauma sono: fratture costali con lembo mobile, contusione e lacerazione polmonare, emotorace e pneumotorace.
E’ necessario fare particolare attenzione alla possibilità che si presenti pneumotorace iperteso. Se non risolto porta inevitabilmente a shock ipovolemico e morte del paziente entro poche ore.

CIRCULATION

L’emorragia è la principale cause di morte post traumatica. In questa fase la valutazione prevede:

• Osservazione della colorazione della cute
• Rilevamento del polso radiale. Se non presente deve seguire la rilevazione del polso femorale e carotideo. La palpazione del polso è di estrema importanza, ci permette, sia di stimare la pressione sistolica (un paziente in cui il polso radiale risulta palpabile, ha una pressione arteriosa almeno di 80mmHg) sia di valutare l’andamento della frequenza cardiaca (se elevata rappresenta un segno di shock).
• Rilevamento di emorragie esterne visibili
• Bisogna prestare attenzione alle possibili emorragie interne che molto spesso sono misconosciute e possono portare a improvviso decadimento delle condizioni del paziente. Un campanello d’allarme per la rilevazione di possibili emorragie interne deve venire dalla valutazione delle dinamiche dell’incidente.

I segni e i sintomi di shock ipovolemico che devono essere riconosciuti sono: estremità fredde e pallide, tachicardia con polso piccolo e filiforme, tachipnea, stato confusionale.

DISABILITY

Deve essere effettuato un esame neurologico, il medico si può avvalere dello schema di indagine AVUP:

• Alert: Il paziente è vigile e cosciente
• Vocal: Il paziente risponde a stimoli vocali
• Pain: Il paziente risponde a stimoli dolorosi
• Unresponsive: Il paziente non è responsivo a nessuno stimolo

Oppure può utilizzare la scala di Glasgow (GCS), meno intuitiva della precedente ma più dettagliata.

EXPOSURE AND ENVIROMENT

Vi è la necessità di scoprire il paziente, per potere controllare tutta la superficie corporea, senza dimenticare di garantire una simultanea protezione termica. E’ fondamentale continuare a monitorare l’assistito.

Prima di procedere con la Secondary Survery e gli altri passaggi delle procedure ATLS il paziente deve essere stabilizzato!

Nota bene: ricordiamo che queste procedure devono essere eseguite esclusivamente da personale medico qualificato.