CASO

Un uomo di 54 anni si trova in un ristorante per festeggiare la comunione della figlia con i parenti. Il pranzo è lauto e si compone di diverse portate nonché di moltissime pietanze ipercolesterolemiche, quali gamberi e foie gras. Peccato però che il soggetto soffra di ipercolesterolemia e di diabete mellito di tipo II in trattamento con atorvastatina e glibomet (glibenclamide + metformina). Non utilizza droghe.
Arrivati alla fine della cena il soggetto si sente male: accusa una forte epigastralgia con sintomi quali vomito e rialzo febbrile. Il dolore si accentua e il paziente si accascia dicendo di avere difficoltà respiratorie.
Viene quindi deciso di portarlo subito in pronto soccorso dove viene eseguito un ECG e un prelievo di sangue per indagare troponine sieriche, mioglobina e CKMB. L’ECG non mostra sopraslivellamenti del tratto ST né sottoslivellamento. Markers cardiaci nella norma. Viene fatto follow up a 8-12 h con ridosaggio degli enzimi cardiaci ma sono negativi. Viene anche ripetuto ECG che resta normale. Come classifichereste il caso? Quale diagnosi poteva essere considerata quella principale o sospetta numero uno?

RISPOSTA: Angina instabile

La sindrome coronarica acuta (SCA) è una condizione caratterizzate da cardiopatia ischemica o per meglio dire da una coronopatia di tipo ostruttivo dove una placca ateromasica solitamente ostruisce il flusso di sangue distrettuale comportando un’ischemia miocardica che può esitare in un’ infartuazione. Essendo una condizione complessa poiché estremamente pericolosa per la sua gravità la SCA è stata suddivisa in varie tipologia cliniche con caratteristiche peculiari ognuna delle quali richiede un trattamento differente e ha una diversa prognosi.
In primis essa si distingue in base all’ ECG in condizioni con sovraslivellamento del tratto ST e quelle senza. Elemento comune è il dolore toracico di tipo oppressivo o epigastralgico se il distretto considerato è quello della base cardiaca.
Le SCA con sovraslivellamento del tratto ST sono dette STEMI (ST elevation myocardial infarction) con oclusione vascolare totale (infarto transmurale) mentre quelle senza sono dette NSTEMI (NON ST elevation myocardial infarction) (con occlusione vascolare parziale o infarto subendocardico) o angina instabile. La differenzia sostanziale tra un’angina instabile ed un NSTEMi sta nel fatto che un’angina instabile non annovera un’infartuazione cioè è una condizione pre-infartuale dove gli indici di necrosi miocardica iniziano a comparire ma il tessuto è sostanzialmente ancora preservato da un minimo flusso e non ha ancora rilasciato in circolo- se non poco-  gli enzimi miocellulari utilizzati come markers dell’infartuazione. E’ una condizione molto pericolosa poiché può facilmente diventare un IMA (infarto del miocardio acuto) e quindi va trattata tempestivamente. Questo tipo di angina è improvvisa ed a RIPOSO ed è (come le altre SCA) causata da una disruzione del flusso ematico coronatico causato o da un vasospasmo vasocostrittorio come quello indotto dalla cocaina oppure una placca ateromasica ostruente come accade nella stragrande maggioranza dei casi. A differenza dell’NSTEMI essa non presenta un significativo rialzo degli enzimi cardiaci sebenne possa, ma non sempre, presentare all’ ECG degli sottoslivellamenti del tratto ST (quello ripolarizzante).

Gli altri due tipi di angina pectoris sono invece l’angina di prinzmetal o vasospastica e quella stabile o da sforzo, quest’ultima condizione cronica che si manifesta con periodici dolori toracici retrosternali a riposo.
La terapia delle SCA è un’urgenza medica e ricorre sia alla chirurgia che alla farmacologia. Farmacologicamente sono usate 4 classi di farmaci: i nitroderivati, gli antipertensivi (beta bloccanti e calcio antagonisti su tutti), i fibrinolitici, gli antiaggreganti. Qui i vari protocolli per i vari tipi di SCA

Angina da sforzo: nitroderivati e antipertensivi
Angina di prinzmetal: nitroderivati e antipertensivi (ma NON i beta bloccanti che sono peggiorativi)
Angina instabile: Antiaggreganti (clopidrogrel, acido acetilsalicilico), anticoagulanti come eparine o inibitori del fattore Xa come l’abciximab, i nitroderivati e gli antipertensivi
NSTEMI: nitrodervati e antipertensivi
STEMI: oppiacei per ridurre l’ansia del paziente, fibrinolitici e angioplastica coronarica con stent oppure il bypass aortocoronarico

Nel nostro caso il paziente ha avuto un attacco di angina instabile alla base del cuore che mimava una epigastralgia da possibile gastrite acuta magari dovuta ad intossicazione alimentare.

TAKE HOME MESSAGE: Attenzione a fare la diagnosi differenziale corretta in caso di epigastralgie.

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Redazione | Nato a Torre del greco il 27/03/1992 5°anno facoltà di medicina e chirurgia Federico II Napoli Appassionato di molte discipline diverse la medicina rappresenta sicuramente la più importante. Non disdegno alcun settore ma le branche che più mi interessano sono quelle della diagnostica clinica, della dermatologia, della ricerca oncologica, della farmacologia, della pediatria e della medicina interna. La mia idea di medico è quella di un lavoro di gruppo che possa essere parte di un team multidisciplinare ben strutturato che garantisca ai pazienti un iter di cura completo ed efficace. Spero un giorno di poter fare esperienze anche in zone di guerra specialmente in medio oriente magari con MSF o Emergency