CASO
Una ragazza di 22 anni arriva dal medico curante lamentando da alcuni giorni un certo senso di oppressione toracica. La ragazza ha anamnesi muta, non fumatrice. Da circa 24 ore lamenta un senso di leggera dispnea e fastidio toracico. PA 110/70, 76 bmp, saturazione 96 %, temperatura 36.5 °C, eupnoica. Precedente storia clinica non significativa, non assume farmaci, non contraccettivi, non recenti voli aerei, no storia di asma/eczema/allergie, sempre stata bene e mai interventi chirurgici. Alla visita appare molto tranquilla, respiro normale. Non vi sono sintomi associati e il quadro non peggiora con lo sforzo. Il fastidio toracico non viene descritto come dolore ma come un senso di vaga oppressione, non visibilmente ansiosa. Il medico chiede ECG che risulta normale.. Non ci sono segni di trombosi venosa profonda. Chiede d-dimero che torna a 280, test urine di gravidanza negativo. Come interpretare ?
DIAGNOSI: Embolia polmonare
L’embolia polmonare è una condizione clinica di urgenza che pone il paziente in pericolo di vita. L’embolia polmonare consta in un embolizzazione di un’arteria polmonare o un suo ramo che provoca un calo della saturazione di ossigeno nel sangue a causa di una diminuzione degli scambi respiratori. E’ una patologia grave, spesso recidivante, che va diagnosticata d’urgenza e monitorata bene nel tempo. La causa principale della formazione degli emboli polmonari è la diatesi trombotica (trombofilia) che porta alla formazione di trombi nel letto vascolare venoso i quali poi sono trasportati fino alle sezioni cardiache destre e da qui all’arterie polmonare. L’occlusione arteriosa a monte può provocare un’ipertensione polmonare che genera un’edematizzazione del tessuto polmonare e talvolta un sovraccarico ventricolare destro. Per questo motivo spesso i sintomi dell’embolia polmonare sono sfumati e confondenti e si caratterizzano perlopiù per tachicardia, tachipnea (aumento frequenza respiratoria), cianosi periferica, febbre, dispnea, dolore toracico oppressivo.
La diagnosi è molto importante ed è strumentale e laboratoristica. Sul versante del laboratorio le indagini più utili sono l’emogasanalisi e il D-Dimero, un frammento fibrinolitico. L’emogasanalisi consente di andare a monitorare la saturazione dell’ossigeno che nelle embolie polmonari solitamente cala mentre il D-Dimero va ad indicare il grado di fibrinolisi in corso. Quest’ultimo parametro pur essendo aspecifico perché dà diversi falsi positivi essendo associato a notevoli coagulopatie comunque è importante per orientare il setting specie nelle prime ore. A livello strumentale si adopera una Angio-TC come gold standard per la visualizzazione della presenza degli emboli nell’albero vascolare polmonare nonché un ECG per valutare le performaces cardiache destre che, come già accennato, in caso di embolia polmonare possono essere alterate. Le cause principali dell’embolia polmonare sono tutte quelle condizioni, congenite o acquisite, che predispongono ad uno stato di ipercoagulabilità quindi sia coagulopatie congenite (mutazione fattore V di Leiden, mutazione MTHFR, mutazione ATIII, deficit proteine C e s etc.) oppure acquisite (sindrome da anticorpi antifosfolipidi, tumori, obesità, fumo, ipertensione, epatopatie etc.).
La terapia per l’embolia polmonare è con anticoagulanti.
Alla ragazza del nostro caso viene poi chiesta l’angio-tc che evidenzia un minimo difetto di riempimento a livello del lobo superiore destro, segmento posteriore dell’arteria polmonare. L’aspetto e’ di piccolo embolo polmonare segmentale. Il radiologo scrive probabilmente subacuto. Resto delle arterie normali, parenchima normale, no linfadenopatie, ventricolo destro non allargato, non effusione pericardica ne pleurica. Iniziato rivaroxaban (anticoagulante) e mandata a rivalutazione
