L’alluce valgo è una delle problematiche ad evoluzione cronica di più comune riscontro nella pratica clinica: si manifesta con una deviazione laterale dell’alluce verso le altre dita, con prominenza mediale della testa del I metatarsale. La deviazione laterale dell’alluce è definita patologica quando l’angolo tra l’asse longitudinale dell’alluce e l’asse longitudinale del I metatarsale è > 15°. Sulla base dei dati raccolti in una recente review si stima una prevalenza del 23% negli adulti tra i 18-65 anni e del 35,7% nella popolazione oltre i 65 anni. La prevalenza aumenta con l’età ed è maggiore nel sesso femminile (30% vs 18%), anche in relazione al frequente uso di calzature con tacchi alti. Spesso si presenta bilateralmente, raramente in età adolescenziale. Sempre più di frequente, i pazienti che afferiscono allo studio dello specialista ortopedico, richiedono in prima istanza di poter risolvere il problema mediante trattamento laser: è bene subito precisare che non esiste nessuna correzione mediante laser, ma negli ultimi anni si sta diffondendo una modalità chirurgica mini-invasiva che prevede l’utilizzo di mini-frese con metodica percutanea.

E’ evidente che esistono differenti tipi di alluce valgo e differenti tecniche chirurgiche pertanto è fondamentale che la scelta del trattamento più idoneo sia conseguenza di un accurato studio clinico – radiografico preliminare; l’impropria applicazione della sola modalità percutanea (per questione di marketing – che in medicina rappresenta un non-sense) da parte di specialisti e, ahinoi, spesso da parte di non specialisti condurrà inevitabilmente a una serie di fallimenti, che giustificano un certo scetticismo da parte di alcuni addetti ai lavori.

Il trattamento conservativo (con divaricatori, plantari e modifiche della calzatura) gioca un ruolo limitato nelle forme lievi e in pazienti in cui l’intervento chirurgico è controindicato in relazione alle condizioni cliniche generali. Sono state descritte più di 120 tecniche chirurgiche differenti, a dimostrazione dell’importanza di un’accurata valutazione clinica preliminare: non esiste una modalità semplice e pratica per definire la migliore procedura chirurgica, quindi è fondamentale l’esperienza e la competenza dello specialista ortopedico. La procedura chirurgica ideale dovrebbe contestualmente correggere l’alluce valgo e l’angolo intermetatarsale, ripristinare la congruità articolare, eliminare il dolore e preservare la motilità.

La chirurgia mini-invasiva ha raggiunto grande popolarità in diversi ambiti della chirurgia ortopedica. I potenziali vantaggi sono rappresentati dalla riduzione dei tempi di degenza e di riabilitazione, dalla riduzione dei tempi chirurgici e dalla riduzione dello stress per il paziente. Lo svantaggio per le tecniche percutanee è rappresentato dal fatto che la chirurgia è svolta senza visualizzazione diretta dei vari piani e dei vari tessuti, per cui è necessaria la fluoroscopia intra- operatoria. Nell’ambito più specifico della chirurgia mini-invasiva dell’alluce valgo i vantaggi teorici delle osteotomie percutanee sono:

  • Minor rischio di rigidità
  • Minor rischio di pseudoartrosi (mancata consolidazione) per la presenza dell’ematoma di osteotomia
  • Minor rischio di infezione profonda

Un’impropria applicazione della tecnica può viceversa comportare complicanze quali danno termico alla pelle, ritardo e/o difetti di consolidazione, danni neuro-vascolari. Il rischio principale è rappresentato dall’attrattività di una tecnica solo apparentemente semplice per chirurghi con scarsa esperienza nella chirurgia del piede. Un ulteriore pericolo è rappresentato dall’erronea applicazione dello studio clinico del paziente: è fondamentale che l’intervento non abbia valenza esclusivamente estetica, ma sia in relazione alla risoluzione del dolore e all’utilizzo senza difficoltà di normali calzature. Vediamo più specificamente la tecnica percutanea nel dettaglio. I principi che sottendono tale metodica sono gli stessi della chirurgia “open”, ovvero la correzione avviene mediante resezioni ossee (osteotomie), esostosectomie e tenotomie che consentono il riallineamento bio-meccanico del piede.

Per svolgere in condizioni ottimali tale tecnica è fondamentale una specifica strumentazione: anche i bisturi sono appositamente ideati per consentire in sicurezza incisioni di 2-3mm, consentendo quindi incisioni capsulari, legamentose o tenotomie senza danneggiare le strutture vascolo-nervose.

Le frese utilizzate si dividono in due gruppi: frese cuneiformi (di spessore variabile) per resezioni ossee e frese rette (di lunghezza e spessore variabile) per le osteotomie. Il motore è l’elemento cruciale ed è altrettanto importante il giusto “settaggio” per garantire un adeguato risultato funzionale; in particolare il numero di giri/minuto (da 5000 a 7000 rpm o da 10000 a 15000 rpm) va adeguatamente pre-impostato in considerazione dell’atto svolto e dello strumentario utilizzato. Il fluoroscopio è un altro elemento essenziale, essendo necessario per guidare le varie fasi delle procedure percutanee. Infine nella sua forma originaria la chirurgia mini-invasiva percutanea del piede si prefigge di non utilizzare mezzi di sintesi, sebbene questi possano essere utili in alcuni casi e in base all’esperienza del chirurgo.

E’ bene comunque ricordare che la chirurgia mini-invasiva percutanea non è indicata solo per il trattamento dell’alluce valgo, ma ha svariate indicazioni, dal trattamento dell’alluce rigido al trattamento delle deformità delle dita minori, al trattamento della spina calcaneale.

Per concludere è altresì importante sottolineare l’importanza (forse più che in altri contesti) di una corretta adesione del paziente alle prescrizioni dello specialista ortopedico anche in termini di controlli clinici post-operatori. Tale metodica si prefigge di ridurre in maniera significativa la sintomatologia dolorosa post-operatoria (spesso i pazienti non hanno alcuna necessità di assumere antidolorifici), potendo essere dimessi la sera stessa dell’intervento e consentendo da subito la deambulazione con carico con calzatura post-operatoria. Come già sottolineato i vantaggi di questa metodica dipendono in maniera imprescindibile non solo dalla competenza del chirurgo ortopedico (che deve conoscere perfettamente la meccanica del piede e che non può improvvisarsi senza adeguato training) ma anche dall’affidabilità del paziente nell’attenersi scrupolosamente alle prescrizioni del curante.