Caso clinico #19

Il paziente di anni 57 si presenta presso un PS di provincia lamentando dolore addominale in regione mesogastrica, sudorazione e sensazione di fastidio a livello toracico.

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CASO

Il paziente di anni 57, affetto da obesità di II grado, si presenta presso un PS di provincia lamentando dolore addominale in regione mesogastrica, sudorazione e sensazione di fastidio a livello toracico. Riferisce episodi di coliche renali circa 10 anni fa e lo comunica al medico, ricordando una sintomatologia simile. I parametri vitali sono nella norma, la pressione arteriosa è leggermente elevata (160/100). Riferisce di vivere un periodo di stress moderato a causa dell’intensa attività lavorativa.
Al fine di escludere un’eventuale IMA vengono praticati i prelievi di routine (dosaggio enzimi cardiaci), eseguito un’ECG (negativo per alterazioni patologiche) ed iniziata una terapia per via infusiva volta a ridurre la pressione arteriosa (nitroglicerina 10mg in 500cc); successivamente viene somministrato un’antispastico direttamente in muscolo (floroglucina biidrata 1fl) per calmare il dolore.
Dopo circa 45 minuti la pressione non è diminuita sensibilmente (PA: 140/95) e il paziente lamenta un aumento del dolore che ora si irradia anche alla schiena, in particolare nella regione sovra-glutea (lower back pain).
A questo punto il cardiologo, chiamato dal collega del pronto soccorso per una valutazione più accurata, decide far praticare la paziente un’eco addome completo. Cosa l’avra spinto a fare questa scelta? Quale sarà il suo sospetto diagnostico?

SOLUZIONE

Dissazione aortica di tipo B secondo Standford

Viene eseugito esame ecografico attraverso che reperta un flap intimale a livello dell’aorta addominale. Si decide quindi di praticare urgentemente TC addome con mezzo di contrato evidenzia quanto segue: “[…] dopo somministrazione di mezzo di contrasto si apprezza flap intimale che origina a livello istmico ed interessa l’aorta per tutta la sua estensione compreso il tratto prossimale dell’arteria iliaca comune di sinistra, con lume vero e lume falso ugualmente opacizzati (il falso lume non appare allo stato trombizzato). La dissezione interessa il tratto prossimale del tripode celiaco e l’arteria mesenteria superiore che appaiono comunque pervie. […] La maggiore dilatazione aneurismatica interessa l’aorta sottorenale con diametro massimo di circa 38mm e con estensione longitudinale di 45mm”.

Non essendo disponibile in loco né il reparto di cardiochirurgia e nè di chirurgia vascolare, il paziente viene inviato con elisoccorso al centro di riferimento regionale per le suddette patologie.
Nei giorni seguenti viene sottoposto ad un intervento di cardiochirurgia dove viene impiantata una protesi per via endovascolare a livello della breccia (appena sotto l’insorgenza dell’arteria succlavia sx.
In seguito il paziente svilupperà una tromboembolia polmonare ma verrà dimesso in via di guarigione chirurgica con terapia anticoagulante adeguata per 6 mesi.