CASO

Una paziente di 89 anni viene accompagnata dai familiari al PS a causa di forti dolori in ipocondrio dx.
Durante la visita il medico di guarda nota la presenza di sub-ittero e richiede un esame emocromocitometrico completo di forma leucocitaria più una valutazione degli enzimi di funzionalità epatica.
Mentre si attendono i risultati degli esami viene trattata con ketoprofene per via endovenosa al fine di far rientrare la sintomatologia dolorosa.
Il referto del laboratorio mostra leucocitosi neutrofila (GB: 18.000 di cui l’83% neutrofili), iperbilirubinemia in prevalenza coniugata (2,5 mg/dL), aumento della Gamma-GT (72 U/L) e delle transaminasi (AST=50 U/L e ALT=77 U/L).
Viene quindi ripetuto l’esame obiettivo dell’addome della paziente che si dimostra trattabile ma nuovamente dolente nella regione ipocondriaca dx, inoltre si reperta positività alla manovra di Murphy.

A questo punto il medico di turno chiede una consulenza chirurgica, perché?

DIAGNOSI: Litiasi colecisto-coledocica con verosimile papillite (o diverticolo duodenale)

Sospettando una colica biliare, il chirurgo effettua un’ecografia che evidenza “svariati calcoli in colecisti e via biliare principale lievemente dilatata”. La paziente quindi viene messa sotto antibiotici e ricoverata in attesa dell’intervento di colecistectomia.
Caso clinicoPer una maggiore sicurezza viene richiesta una colangio-Wirsung RM che rileva “[…] presenza di difetto di riempimento di circa 13mm a livello del terzo medio/distale del coledoco, che appare tortuoso e dilatato nel terzo prossimale. La colecisti risulta iperdistesa, con contenuto debolmente corpuscolato”.
Vista l’eta avanzata della paziente viene provato un’approccio endoscopico per la rimozione del calcolo attraverso ERCP (Colangio-Pancreatografia Endoscopica Retrograda) che però non porta al risultato sperato in quanto non si riesce ad accedere attraverso la papilla.
La paziente a questo punto viene preparata e sottoposta a laparotomia sottocostale (sec. Kocker) al fine di eseguire un’intervento di colecistectomia laparotomica, coledocotomia ed estrazione del calcolo.

Calcolo estratto dal coledoco. Successivamente è stata eseguita una coledoco-duodenostomia
Calcolo estratto dal coledoco. Successivamente è stata eseguita una coledoco-duodenostomia

Viene eseguita anche una colangiografia intraoperatoria che descrive “[…] ritardo di scarico in duodeno per la presenza di verosimile papillite o per la presenza del diverticolo duodenale. Alla luce del risultato dell’esame strumentale, il chirurgo decide di eseguire una coledoco-duodenostomia.

Fonte | Per la stesura di questo caso clinico, basato su una storia vera, si ringrazia il dott. Roberto D.G. medico specializzando in Chirurgia generale.