CASO
Paziente donna europea di 23 anni fumatrice si presenta in PS per addominalgia diffusa accentuata in fossa iliaca destra.
Il medico di PS accoglie la ragazza, notando come essa sia particolarmente magra, e procede con la raccolta anamnestica. Dalla storia recente non vi sono reperti realmente rilevanti, mentre alcune cose che la ragazza dice in merito alla sua condizione clinica generale colpiscono più il medico. La pazienta racconta di avere una storia di ulcere aftoidi nel cavo orale a presentazione ciclica di ndd, la cui eziologia infettiva e neoplastica è stata esclusa. Contestualmente riferisce di avere da un paio di anni un alvo irregolare più frequentemente diarroico dissociato dall’ingestione di specifici alimenti. All’EO l’addome risulta globoso e trattabile con una lieve difesa. Alla palpazione il medico riscontra un McBurney positivo, la presenza di una massa palpabile in fossa iliaca destra e stranamente anche un Murphy positivo.
Non vedendoci chiaro, il medico compie un EO più dettagliato repertando:
– sclere lievemente giallastre verosimilmente compatibili con un sub-ittero
– Un letto ungueale anemico dopo digitopressione.
Nel frattempo arrivano i risultati degli esami ematochimici da cui si evince una leucocitosi neutrofila accentuata ed VES e PCR elevate. (I restanti dati sono stati omessi volontariamente). Il medico è fortemente indeciso. Quale patologia sta sospettando? Perchè l’ecografia potrebbe non essere dirimente?
DIAGNOSI: Morbo di Crohn
La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria intestinale in passato indicata come “ileite segmetaria” sebbene, nonostante le vecchie denominazioni, essa sia una malattia bocca-ano.
Nel caso clinico proposto le diagnosi differenziali plausibili sono diverse, ma solo la malattia di Crohn riesce ad essere la spiegazione più valida e coerente con tutta la storia clinica presentata dalla paziente.
La prima ipotesi diagnostica per una paziente con addominalgie e dolore in fossa iliaca destra è, certamente, un’appendicite acuta. Nonostante vi sia la plausibilità dei segni di essere dinanzi un caso di appendicite (magari ancora nella forma catarrale o flemmonosa), il rilevamento di un’anamnesi così particolare e la presenza di ulteriori segni repertati all’EO, fanno vertere il nostro giudizio più verso un fatto cronico che acuto. In più, si rende necessario sottolineare che, come descritto, l’addome risulta ancora trattabile, non vi è difesa addominale, la paziente non accusa nè sintomi gastrointestinali (es. nausea) e neanche alterazioni dell’alvo contestualmente all’esordio della sintomatologia. Seppur vi fosse ancora il sospetto, non vi sarebbero gli estremi per un intervento chirurgico di urgenza, ma la paziente verrebbe sottoposta a terapia medica ed osservazione.
Altre diagnosi differenziali potrebbero essere parassitosi, linfoma, becher, celiachia, isterismo ed altre. Ognuna di queste raccoglie una parte dei sintomi, ma non la totalità di essi.
Perchè, quindi è Crohn?
- E’ una patologia che colpisce prevalentemente le giovani donne, con una incidenza maggiore nei fumatori;
- Le ulcere aftoidi, il meteorismo (addome globoso), l’alvo diarroico e l’addominalgia sono una serie di segni e sintomi dell’apparato gastrointestinale propri di questa malattia. Ricordiamo la malattia di Crohn come malattia bocca-ano con il suo tipico carattere di segmentarietà;
- McBurney positivo, perchè? Solitamente tale punto lo associamo esclusivamente a casi di appendicite acuta, ma non dobbiamo scordare cosa è anatomicamente situato vicino all’appendice. Spesso, nel caso in cui il Crohn sia localizzato nell’ultima ileale (sede ove più spesso si manifesta), la palpazione di tale regione suscita dolore. Potrebbe essere semplicemente appannaggio del medico condurlo esclusivamente ad un dolore appendicolare.
- Perchè il Murphy positivo ed il subittero? Questi due reperti, assieme, ci fanno dedurre che molto probabilmente siamo dinanzi ad una situazione di ittero da bilirubina diretta (volutamente non enunciato), escludendo così, ad esempio, le malattie emolitiche. Anche questi reperti sono compatibili con il Morbo di Crohn, patologia in cui vi è un deficit del reuptake degli acidi biliari.
- Anemia del letto ungueale dopo digitopressione, perchè? L’osservazione della sanguificazione del letto ungueale dopo digitopressione è una vecchia manovra semeiologica utilizzata per repertare uno stato di anemia. Compatibile per i deficit di assorbimento della B12 e del Fe che la malattia comporta;
- Perchè l’ecografia potrebbe non essere dirimente? Basandosi sempre sull’EO un addome globoso, “pieno d’aria”, potrebbe non offrire un perfetto substrato per una diagnosi ecografica.
