CASO
Paziente donna di circa 40 anni si reca in ambulatorio di pneumologia per esporre al medico alcune manifestazioni respiratorie che, la paziente, attribuisce ad allergia.
La paziente inizia il suo racconto: “Dottore mi capita spesso di avere la sensazione di non riuscire a respirare assieme ad un senso di costrizione toracica. Mi sento molto spaventata. Alle volte, anche nel corso della notte, ho 2-3 risvegli bruschi in cui sono costretta ad alzarmi per cercare di respirare. Sollevando il tronco, appoggio le mani sulle ginocchia, e cerco di aspettare che la sintomatologia passi. Ho letto su internet che è asma, è vero?”
Il medico, più che dalla descrizione della sintomatologia, rimane colpito da due dettagli:
– Quando la paziente riferisce di non riuscire a respirare, ella si pone la mano sul collo come ad indicare una dispnea cervicale più che un senso di oppressione toracico,
– Il medico nota la particolare enfasi della paziente nel descrivere i sintomi assieme ad un grosso carico emotivo, scorgendo così un habitus fortemente ansioso.
La raccolta anamnestica procede.
La signora riferisce che la sintomatologia non ha avuto esordio acuto, ma che è progredita lentamente nel tempo fino a rendersi francamente manifesta nel corso della sua seconda gravidanza (periodo in cui era più accentuata).
La signora spesso avverte cardiopalmo e la comparsa di un dolore mal definito retrosternale, spesso irradiato alle scapole. Questi, quasi mai concomitanti. La paziente riferisce di essere in cura da uno psicologo da diversi anni.
La paziente nega di avere episodi di oculo-rinite, manifestazioni orticarioidi o pomfoidi o altri segni che rimandino a reazioni da ipersensibilità.
All’EO non si avvertono fischi o altri segni di obiettività toracica, cosi come è muta la semeiologia addominale.
Gli esami ematochimici non mostrano nulla di rilevante, a meno di una lieve anemia normocromica normocitica.
Il medico sottopone la paziente a spirometria, che risulta negativa, e ottiene dal test di reversibilità bronchiale un risultato pari al 11% (cut-off 12%).
Il medico decide quindi di non assegnare terapia e chiede alla paziente di monitorare il PEF per poi ripresentarsi dopo due settimane.
Cosa sospetta il medico?
SOLUZIONE: Malattia da reflusso Gastroesofageo o MRGE
La malattia da reflusso gastroesofageo è una patologia dovuta ad una condizione di reflusso di materiale gastrico dallo stomaco all’esofago. Essa si presenta con un corollario di sintomi non sempre ben definibili, entrando così in diagnosi differenziale con altre patologie.
in questo caso la diagnosi differenziale è fra asma (come riferito dalla paziente) e MRGE. Perché dunque è MRGE? Per rispondere correttamente alla domanda dobbiamo innanzitutto discernere fra quelli che sono i sintomi reali e L’habitus fortemente ansioso della paziente.
La storia clinica della paziente è, in questo caso, dirimente più di qualsiasi altro esame. La paziente riferisce la comparsa della sintomatologia in maniera progressiva e indica il periodo di gravidanza come momento di esacerbazione. È noto, infatti, che nel corso di gravidanza i reflussori cronici esacerbino la loro condizione sia a causa della nuova condizione ormonale che per lo stress “meccanico” che il nascituro esercita. In questo senso è in accordo con la diagnosi anche il dolore toracico retrosternale irradiato e mal definito.
I risvegli notturni riferiti dalla paziente rientrano anch’essi nel quadro di malattia ipotizzato – trovando la loro spiegazione nella posizione supina, nella distanza dai pasti, nell’ipertono vagale notturno etc.
I problemi respiratori. È noto come il reflusso di materiale acido possa causare diversi sintomi respiratori dovuti all’irritazione che l’acido esercita. In quest’ottica sarebbe giustificata la sintomatologia notturna della paziente. Non scordiamoci, però che la signora è fortemente ansiosa ed è in cura da uno psicologo. Questa condizione, più che il reflusso, spiegherebbe sia la sensazione di cardiopalmo che la dispenea, ma anche parte dei risvegli notturni!
In conclusione possiamo affermare che la paziente riferisce al medico un quadro di segni e sintomi volti ad indirizzarlo verso la presunta diagnosi supposta dalla consultazione web. Possiamo escludere la diagnosi di asma poiché non solo non vi sono dati oggettivi (spirometria e test di reversibilità), ma non vi è neanche la coerenza fra i sintomi esposti (oppressione toracica) e atti inconsci (mano alla gola, più come senso di soffocamento cervicale che di oppressione toracica).
In ultimo, l’anemia? La paziente ha eseguito gli esami ematochimici in corso di mestruazioni.
Sebbene possa sembrare artificioso il caso clinico è stato riportato, senza alcuna modifica, da una esperienza di ambulatorio.
