CASO
Sono appena le 6:00 a.m quando in Pronto Soccorso si reca una giovane ragazza di 25 anni in stato confusionale e con un fortissimo dolore addominale.
Ad una prima osservazione il medico nota il colorito lievemente itterico della paziente ed una colorazione giallastra delle sclere.
Intenzionato a indagare la storia clinica della paziente, l’infermiera riferisce al medico che l’ambulanza è stata chiamata dai vicini di casa della malcapitata quindi, purtroppo, non si dispongono di altre variabili anamnestiche.
Agli esami ematochimici si evidenza: riduzione modesta dell’ematocrito, reticolocitosi, bilirubina indiretta di 3,5 mg/dL, LDH elevato, lieve citopenia generalizzata ed in modo particolare una neutropenia più marcata accompagnata da anemia, c3 e c4 risultano invece particolarmente bassi. Assieme a questi, sono alterati tutti gli indici di flogosi associati alla trombosi.
Procedendo con gli esami strumentali, viene diagnosticata una trombosi del ramo destro della vena porta. Il medico decide di operarla e, quando viene cateterizzata, gli infermieri notano subito il colorito fortemente scuro delle urine.
Durante l’immediato post-operatorio le urine si mantengono scure ma, nei giorni a seguire, tendono a schiarirsi nella seconda metà della giornata rimanendo scure la mattina. Agli esami ematochimici condotti alle 6.00 di ogni mattina si nota come gli indici di flogosi associati alla trombosi si normalizzino nei giorni a seguire, mentre rimane costante una bilirubinemia indiretta con aumento di LDH e diminuzione dell’ematocrito con reticolocitosi. Resta costante la lieve citopenia ed il modesto consumo del complemento. Ad ulteriore analisi si scopre la negatività della paziente ad HCV, HBV, Epstein-Barr, Parvovirus B19, ANA, ANCA.
Il medico ha un sospetto, di cosa si tratta?
Diagnosi: EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA
L’emoglobinuria parossistica notturna(EPN) detta anche sindrome di Strübing-Marchiafava-Micheli, è una condizione clinica caratterizzata da anemia emolitica cronica dovuta ad un difetto intrinseco della membrana eritrocitaria. L’incidenza della patologia è uguale in entrambi i sessi, con un picco tra i 25-55 anni, rientra nelle patologie rare interessando da 1 a 5 casi su 1.000.000 abitanti.
La patogenesi riguarda una mutazione genetica( gene PIG-A), che verrà trasmessa a tutte le linee emopoietiche, anche se le manifestazioni cliniche più importanti sono correlate alla linea eritrocitaria.
Il gene PIG-A codifica per l’enzima fosfatidil-inositolo glican-A, responsabile del trasferimento al fosfatidil-inositolo di una N-acetilglucosamina. Questa reazione è indispensabile per la sintesi del glicosil-fosfatidil-inositolo, un glicolipide che permette l’ancoraggio di altre proteine, essenziali per impedire la lisi complemento-mediata. Le proteine principali deputate a questo compito sono il CD55 che impedisce la formazione della C3 convertasi, e il CD59 che compete con il C9 per il legame al complesso C5b-C8, impedendo così la formazione del MAC e quindi la lisi osmotica della cellula. La mutazione del gene PIG-A comporta quindi per la cellula una maggiore sensibilità alla lisi da complemento.
La sola mutazione genetica nonb basta però a determinare la malattia, si pensa sia correlata anche ad alcune condizioni di insufficienza midollare primitiva immunomediata, infatti la forma classica insorge in seguito ad anemia aplastica. Il termine “parossistica” si riferisce agli episodi accessuali di emolisi cui va incontro il paziente che può essere innescata da fattori in grado di attivare il complemento, come infezioni, stress fisico e psichico, terapia trasfusionale, sonno. Clinicamente, il paziente mostra i classici segni dell’anemia quindi pallore ed astenia, e l’emissione di urine scure spesso al mattino sia perchè le urine sono più concentrate di mattina, sia perche coincidono con gli attacchi parossistici che avvengono proprio in quelle ore e sono spesso associati ad episodi trombotici.
La tromobosi interessa il sistema venosa, le vene sovraepatiche e pertanto posta in DD con la Sindrome di Budd-Chiari,inquadrata nell’ipertensione portale, con evoluzione possibile in cirrosi epatica.
Agli esami ematochimici, si evidenziano i segni dell’emolisi: anemia, aumento LDH.neutropenia che rende il soggetto più suscettibile alle infezioni.
Un dolore addominale molto forte diffuso a tutti i quadranti dell’addome può simulare le più vaste malattie intestinali e non solo(diverticolite, occlusione intestinale).
Viene posta in DD con la sindrome anticorpi-antifosfolipidi, malattia autoimmune anch’essa caratterizzata dalla presenza di episodi trombotici, ma sia l’orario quanto la colorazione scure delle urine ci possono servire ad orientarci.
