CASO

Laura, 38 anni, decide di presentarsi all’osservazione del suo medico curante perchè riferisce da circa tre mesi mal digestione e nausea ogni volta che assume cibi fritti o particolarmenti ricchi di grassi. All’anamnesi familiare riferisce che entrambi i genitori hanno una modesta ipercolesterolemia. La paziente dice di aver fatto uso di estroprogestinici a causa di periodiche amenorree e che nelle ultime analisi aveva riscontrato una glicemia a digiuno di 115 mg/dL.

Nonostante i fastidi fossero presenti da tre mesi, si presenta adesso dal proprio mmg perchè, circa una settimana fa, è comparsa un algia improvvisamente in ipocondrio destro circa un’ora dopo i pasti e che tende ad esplicarsi anche alla spalla destra.

Il mmg decide di mandarla in pronto soccorso per degli esami più accurati, ma anche li, oltre ad evidenziare la dolorabilità in ipocondrio destro alla palpazione profonda in inspirazione non si reperta nulla di rilevante.

Agli esami di laboratorio: Leucociti, VES, PCR nelle norma, LDH, γGT, ALP aumentati, Colesterolo e bilirubina totale lievemente aumentati.

Si decide cosi di somministrare un antispastico e la paziente viene mandata a casa con indicazione ad eseguire un’ecografia.

Quale pensate possa essere il referto?

Diagnosi: CALCOLOSI BILIARE

La colelitiasi o calcolosi biliare è una patologia caratterizzata dalla presenza di calcoli nei dotti biliari o nella colecisti. Questi calcoli si formano in seguito all’accrescimento dei componenti della bile che formano cristalli. La formazione dei cristalli avviene nella colecisti ma da qui possono migrare poi al dotto cistico, dotto biliare comune, dotto pancreatico o papilla di Vater.
Raramente, in casi di grave infiammazione, i calcoli biliari possono erodere la parete della colecisti e creare una fistola migrando in intestino e causando un potenziale ostacolo chiamato ileo biliare.
I calcoli possono causare una colecistite acuta, con predisposizione ad infezioni sostenute da microrganismi intestinali prevalentemente Escherichia coli e Klebsiella.
La presenza di calcoli biliari nei dotti può causare l’ostruzione dei dotti biliari, che può portare a gravi condizioni come la colangite ascendente o la pancreatiche, entrambe condizioni d’emergenza cliniche. La paziente dovrebbe presentare episodi di colica biliare, con dolore forte,quasi trafittivo, ma a volte basta una dolenzia in ipocondrio per scatenare un campanello d’allarme. La mal digestione, nausea ed il vomito sono causati dall’alterazione della bilirubina.
Se il paziente fosse un maschio, potremmo pensare anche ad un episodio di gastrite, però dobbiamo ricordare le cosiddette 4 EFFE indicative di litiasi biliare:
• FEMALE : femmina
• FERTILE: in età fertile
• FATTY: leggermente grassa
• FANCY : piacente, “rotondetta”
Altri fattori indicativi possono essere l’associazione con ipertensione,diabete, dislipidemie, utilizzo di contraccettivi orale, patologie come fibrosi cistica; le cause eziologiche non sono del tutto note ma sembra che i fattori sopra citati influenzino il metabolismo epatico, con una conseguente alterazione della bile. Dei fattori di rischio, dovuti anche alla composizione dei calcoli sono: anemia emolitica o cirrosi etilica.
Infatti i calcoli biliari si formano per l’aumentata produzione di bilirubina insolubile non coniugata nella bile che precipita sotto forma di bilirubinato di calcio, anche se la maggior parte(circa l’80%) è formato da colesterolo e solo il 20% è costituito da meno di un terzo di colesterolo e sono formati prevalentemente da carbonati e fosfati di calcio ,soprattutto bilirubinato di calcio.
Nella presentazione cliniche:l’80% dei casi è asintomatica e tale può rimanere per diversi anni (spesso la diagnosi è occasionale durante un’ecografia dell’addome eseguita per altri motivi).
Vi sono forme paucisintomatiche caratterizzanti per la comparsa di dispepsia post prandiale associata a lieve dolenzia in ipocondrio destro, eruttazioni frequenti, nausea e più raramente vomito. Può essere positivo il segno di Murphy.
Ed infine vi sono forme francamente sintomatiche che si manifestano con il tipico quadro della colica biliare.
Con i vari indici di flogosi negativi, posso quindi escludere un’epatite in atto (assenza di enzimi di necrosi) e una pancreatite (amilasi perfettamente normali).
La diagnosi principe si effettua con l’ecografia dell’addome:il calcolo appare calcifico e iperecogeno con cono d’ombra a valle.
La terapia risolutiva è la chirurgia,colecistectomia normalmente per via laparoscopica. In alcuni casi vengono utilizzate terapie alternative:
•medico-farmacologica con acido ursodesossicolico per calcoli di diametro minore di 15-20 mm e di colesterolo puro o fango biliare.
•onde d’urto.