CASO

Andrea, giovane ragazzo di 23 anni, si reca nell’ambulatorio del proprio mmg riferendo da un paio di settimane forti e prolungate emicranie“Dottore, ho male alla testa talmente tanto che quasi mi sento confuso e per alcuni momenti mi sono disorientato, come se non sapessi dove mi trovo”- Andrea descrive cosi i sintomi ed il mmg inizia a fare un’anamnesi dettagliata.

Il paziente: non è fumatore, nè bevitore se non saltuariamente nelle uscite con gli amici e non pratica attività sportiva da almeno due anni. All’anamnesi remota da riferire che lo zio è morto per una presunta cirrosi epatica. Durante la raccolta dei dati riferisce che qualche giorno fà ha avuto un episodio di epistassi ed una sensazione di astenia generale che associa alla scarso movimento fisico degli ultimi anni.

Il mmg procede con l’esame obiettivo,  nota un’intensa pigmentazione marroncina sul bordo dell’iride mentre alla palpazione rivela una leggera epatomegalia. Il Medico decide di richiedere un pannello di analisi di laboratorio e rimandarlo a visita non appena avrà avuto il referto.

Dopo qualche giorno, si presenta con la stessa sintomatologia e con un nuovo episodio di epistassi. Gli esami di laboratorio rivelano nel  protidogramma un abbassamento della banda delle alpha-2 globuline, mentre per gli altri parametri:
Transaminasi, Bilirubina, alanina trasferasi: elevate
Albumina: lievemente aumentata
Fosfatasi alcalina: ridotta
Tempo di protrombina: 20 secondi( leggermente prolungato: valori normali 10-13 secondi)

Qual è secondo voi la diagnosi corretta?

La diagnosi è MALATTIA DI WILSON

La malattia di Wilson, o degenerazione epatolenticolare, è una malattia genetica, autosomica recessiva, che determina accumulo di rame nei tessuti ed i sintomi si manifestano a livello neurologico-psichiatrico e soprattutto a livello del fegato. Una singola copia anomala del gene è presente in una persona su cento, senza determinare alcun sintomo, si tratta di portatori sani della malattia se invece un individuo eredita il gene da entrambi i genitori, è a rischio di manifestare la malattia (incidenza 7/100.000)
Il rame si accumula principalmente nel fegato e nel cervello; a ciò conseguono le manifestazioni rispettivamente epatiche e neuropsichiatriche che rappresentano i principali segni che conducono alla diagnosi; pazienti con problemi di fegato son soliti rivolgersi prima all’analisi medica, generalmente in età infantile o adolescenziale, rispetto a quelli con sintomi neurologici o psichiatrici, che invece vi si rivolgono dai venti anni in su, quando il quadro clinico è già maggiormente compromesso. Alcuni soggetti affetti dalla malattia sono identificati solo perché imparentati con individui a cui già è stata diagnosticata la Malattia di Wilson; successivamente al test, si scopre spesso che molti di questi pazienti hanno già sperimentato i sintomi della malattia senza però ricevere una diagnosi.
I disturbi epatici possono presentarsi con stanchezza, emorragia o confusione (a causa dell’encefalopatia epatica) ed ipertensione portale, splenomegalia ed ascite.
Spesso nei pazienti che riportano i sintomi è diagnosticata una cirrosi epatica. Sebbene la maggior parte delle persone con cirrosi abbiano un rischio superiore di sviluppare un tumore del fegato, tale rischio è relativamente basso nei pazienti affetti da Malattia di Wilson.
I sintomi più comuni sono convulsioni ed emicranie, associate anche a problemi di tipo psichico in cui prevale la depressione, ansia e psicosi. Anche rilevato un deterioramento lieve delle capacità cognitive, assieme a cambiamenti comportamentali. In seguito giungono sintomi neurologici specifici, spesso sotto forma di parkinsonismo con o senza un tipico tremore alle mani, espressioni facciali mascherate, difetti nell’articolazione del linguaggio.
Diversi organi sono coinvolti dall’accumulo di rame nella malattia di Wilson:
• Occhi: anelli di Kayser-Fleischer . Essi sono dovuti alla deposizione di rame nella membrana di Descemet della cornea. Si verifica del 66% dei casi, visibile con la lampada a fessura.
• Reni: acidosi tubulare renale.
• Cuore : la cardiomiopatia può portare ad insufficienza cardiaca e aritmie cardiache
• Ormoni: ipoparatiroidismo;infertilità e aborto abituale.
Il rame è necessario all’organismo per un certo numero di funzioni fisiologiche, esso è soprattutto un cofattore per il corretto funzionamento di una serie di enzimi come: la citocromo-c ossidasi, la ceruloplasmina (alpha-2 Globulina), la dopamina β-idrossilasi.
A livello cerebrale si deposita nei gangli basali,in particolare nel putamen e nel globo pallido (insieme chiamati nucleo lenticolare) Queste aree, è noto che normalmente partecipano al coordinamento del movimento e giocano un ruolo significativo nei processi neurocognitivi, come l’elaborazione degli stimoli e la regolazione dell’umore. Danni a queste aree, conseguentemente, producono i sintomi neuropsichiatrici osservati nella malattia di Wilson.
La maggior parte dei pazienti presenta test di funzionalità epatica anomali, come: elevate transaminasi, alanina transaminasi e bilirubina. Se il danno epatico è significativo, i livelli di albumina possono essere bassi a causa di una incapacità dellecellule epatiche danneggiate di produrre questa proteina.
Allo stesso modo,il tempo di protrombina può essere prolungato, in quanto il fegato non è in grado di produrre proteine note come fattori della coagulazione
I livelli di fosfatasi alcalina sono relativamente bassi nei soggetti ammalati e questo è legato all’insufficienza epatica acuta. Se sono presenti sintomi neurologici, la risonanza magnetica del cervello viene di solito eseguita; essa può mostrare anche il “volto del panda gigante” caratteristico della malattia.
Non esiste un test completamente affidabile per la diagnosi del morbo di Wilson, ma i livelli di ceruloplasmina e rame plasmatici, nonché della quantità di rame escreto nelle urine durante un periodo di 24 ore, sono utilizzati per capire la quantità di rame presente nel corp; i livelli di ceruloplasmina sono anormalmente bassi (<0,2 g/L) nell’80-95% dei casi di malattia. Possono, tuttavia, essere presenti in livelli normali in soggetti con infiammazione in corso, in quanto è una proteina di fase acuta.
Valori bassi di ceruloplasmina si trovano anche nella malattia di Menkes e nella aceruloplasminemia.
La combinazione di sintomi neurologici, anelli di Kayser-Fleischer e un livello basso di ceruloplasmina sono considerati sufficienti per la diagnosi del morbo di Wilson. In molti casi, tuttavia, sono necessari ulteriori accertamenti
I valori di rame nel siero sono bassi, ma paradossalmente sono elevati nelle urine.Livelli superiori a 100 µg/24h (1,6 μmol/24h) confermano la malattia di Wilson e dei livelli superiori a 40 µg/24h (0,6 μmol/24h) sono fortemente indicativi.[1] Alti livelli di rame nelle urine non sono però univoci per la malattia di Wilson. A volte essi vengono, infatti, osservati nelle epatiti autoimmuni e nelle colestasi (qualsiasi malattia che ostacola il flusso della bile dal fegato all’intestino tenue).
La prova standard ideale per la diagnosi è comunque la biopsia epatica.
In generale, una dieta povera di alimenti contenenti rame è raccomandata, vanno evitati: funghi, noci, cioccolato, frutta secca, fegato e frutti di mare.
Sono disponibili diversi trattamenti farmacologici per la malattia di Wilson. Alcuni tendono ad aumentare l’eliminazione del rame dal corpo mentre altri prevengono l’assorbimento del rame dalla dieta.
In generale, la penicillamina è il primo farmaco usato. Questa lega di rame che lo porta ad essere escreto attraverso le urine. Una volta che tutti i valori sono ritornati alla normalità, lo zinco può essere utilizzato al posto di chelanti per mantenere stabili i livelli di rame nel corpo. Lo zinco stimola la metallotioneina, una proteina presente nelle cellule dell’intestino che lega il rame e impedisce il loro assorbimento e quindi il trasporto nel fegato. La terapia di zinco è continuata tranne quando avviene una ripresa dei sintomi o quando l’escrezione urinaria di rame aumentata.
Il trapianto di fegato è una cura efficace per la malattia di Wilson, ma è utilizzato solo in scenari di particolare gravità a causa dei numerosi rischi e complicazioni associate alla procedura chirurgica. Viene utilizzato principalmente nelle persone con insufficienza epatica fulminante che non rispondono al trattamento medico o in quelli con avanzata malattia epatica cronica.