Caso Clinico

Valentina, 32 anni decide di presentarsi all’osservazione del proprio mmg per un raffreddore persistente che non si risolve con la terapia farmacologica.
Nella raccolta dei dati anamnestici Valentina riferisce di aver avuto febbre alta, raffreddore e faringodinia, e che con la terapia a base di penicillina era riuscita a guarire.
A distanza di circa tre settimane i sintomi ricompaiono ed il mmg richiede un tampone tonsillare con annesso antibiogramma il quale risulta positivo per SBEGA, inizia cosi la terapia per dieci giorni con Rifampicina.
Al termine della terapia la paziente si reca a visita dal mmg che nota con particolare attenzione le unghie della paziente: gialle ed ispessite.
Ha un sospetto diagnostico e decide di mandarla a visita da uno specialista.
Quale?

La diagnosi corretta è: PSORIASI

La psoriasi è una malattia infiammatoria cronica delle pelle, non infettive nè contagiosa, con andamento cronico-recidivante; si tratta di una patologia di comune riscontro in entrambi i sessi, colpendo quasi prevalentemente in età giovanile ( 20-40 anni).La psoriasi nei soggetti di razza caucasica colpisce il sesso maschile e quello femminile con uguale frequenza.
Negli orientali, ed in particolare nei giapponesi, il sesso maschile è predominante rispetto al femminile, con un rapporto di 2 a 1. L’incidenza e prevalenza della psoriasi è in realtà assai poco chiara. Secondo una review del 2012 che ha preso in considerazione 53 studi effettuati in tutto il mondo la prevalenza nei bambini varia da uno 0% (a Taiwan) fino al 2.1% (proprio in Italia). Negli adulti lo stesso dato va dallo 0.91% registrato negli Stati Uniti all’8.5% del valore riscontrato in Norvegia. Sempre negli adulti la malattia varia dal 78.9/100,000 soggetti ogni anno (Stati Uniti) fino ai 230/100,000 soggetti-anno che si registrano in Italia.
Nella sua patogenesi intervengono fattori autoimmunitari, genetici e ambientali (traumatismi delle pelle, processi infettivi ed alcuni farmaci), è spesso correlata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari tra cui l’ictus e l’infarto del miocardio e trattare pazienti con l’iperlipidemia può portare a un miglioramento.Si riconoscono più forme di psoriasi: la psoriasi pustolosa e forme non pustolose tra cui la psoriasi a placche (circa l’80% delle forme di psoriasi), guttata, inversa ed eritrodermica.
Nella psoriasi a placche la pelle si accumula rapidamente e si ispessisce nelle zone interessate dalle lesioni conferendo un aspetto squamoso bianco-argenteo. Anche se il disturbo può comparire in qualsiasi zona del corpo, in genere si localizza in corrispondenza di gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e parte lombare della schiena, oltre che ai palmi delle mani, alle piante dei piedi ed in regione genitale. La malattia si presenta più frequentemente, ma non esclusivamente, sulle superfici estensorie degli arti. La malattia, ad andamento cronico e ricorrente, è variabile nell’estensione dell’interessamento cutaneo. Si va da soggetti affetti da un numero molto limitato di piccole chiazze fino a soggetti con il corpo quasi completamente coperto da lesioni. Nel 50% dei soggetti sono interessate le unghie delle mani e dei piedi e vengono definite: distrofia ungeale psoriasica. La psoriasi può anche causare l’infiammazione delle articolazioni, determinando il disturbo noto come artrite psoriasica in circa il 30% dei soggetti.
Attualmente sono due le ipotesi principali inerenti al processo che si verifica nello sviluppo della malattia;la prima considera la psoriasi come un disturbo di eccessiva crescita e riproduzione delle cellule della pelle quindi il problema è semplicemente visto come un disturbo dell’epidermide e dei cheratinociti; mentre la seconda ipotesi vede la malattia come un disordine immuno-mediato in cui l’eccessiva riproduzione delle cellule della pelle è secondario a fattori prodotti dal sistema immunitario.
I linfociti T, che assumono un ruolo centrale nella immunità cellulo-mediata, si attivano e migrano verso il derma, innescando il rilascio di citochine (in particolare il fattore di necrosi tumorale-alfa TNF-α) che a loro volta causano infiammazione e riproduzione rapida di cellule della pelle.
L’ipotesi immuno-mediata è stata sostenuta dall’osservazione che i farmaci immunosoppressori possono ridurre o risolvere le placche psoriasiche.
Poiché la psoriasi è una malattia cronica caratterizzata da periodi di remissione alternati a fasi di riacutizzazione, riconoscerne i fattori scatenanti è importante anche al fine di evitare abitudini e comportamenti che possano aggravare o indurre una ripresa della malattia.
Traumatismi ( traumi locali: fenomeno di Koebner: psoriasi a placche; scottature solare o raggi ultravioletti, irritazione cutanea)
Infezioni da: Candida Albicans, streptococco, Stafilococco, HIV
Farmaci:clorochina, Sali di litio, ace-inibitori, beta-bloccanti.
Altri fattori precipitanti possono essere il fumo di tabacco, lo stress, l’obesità, alcool.
È noto che l’incidenza della psoriasi è aumentata in individui con HLA-B13, HLA-B17, HLA-DR7, HLA-Bw57 anche se la penetranza dei geni sembra essere piuttosto bassa e la loro espressione irregolare. L’associazione più forte con gli antigeni di istocompatibilità di classe I è comunque con HLA-Cw06.
Nei primi studi sull’ereditarietà della psoriasi si ipotizzò che la malattia fosse trasmissibile come carattere autosomico dominante con una penetranza del 60%.Tale ipotesi era errata e nel 1972 Watson propose un modello di ereditarietà multifattoriale. Secondo questo modello per il verificarsi dell’insorgenza della psoriasi era necessaria l’integrazione sia di più fattori genici sia di eventi scatenanti. Questi ultimi sono in genere di tipo antigenico e/o ambientale.
Nello studio di Watson si evidenziava come l’incidenza della psoriasi in figli di genitori sani, cioè privi di alterazioni psorisiache, fosse del 7,8%. Tale percentuale aumentava al 16,4% quando un solo genitore era affetto da psoriasi per raggiungere una percentuale del 50% se entrambi i genitori erano affetti. I pazienti con familiarità tendenzialmente presentano le lesioni a un’età minore, statisticamente significativa, rispetto a quelli di pazienti senza familiarità.
È risaputo che la psoriasi (in particolare nelle forma guttata) è spesso preceduta da infezioni sostenute da streptococco α-emolitico, stafilococco aureo ed altri batteri, oppure da infezioni virali (ad esempio da virus di varicella-zoster), candida.
Dal punto di vista anatomo-patologico le lesioni psoriasiche si manifestano come zone di iperproliferazione, con un turnover epidermico accelarato di circa 10 volte rispetto la norma, con un incompleta maturazione dei cheratinociti, con neovascolarizzazione tortuosa ed aumento del flusso ematico con essudato proteico e vasi linfatici immaturi.
I sintomi della psoriasi possono manifestarsi in una varietà di forme. Le varianti includono la psoriasi a placche, la psoriasi pustolosa, la psoriasi guttata e la psoriasi flessurale. La psoriasi è un disturbo cronico e recidivante della pelle. Esistono diversi tipi di classificazioni.
In base alla gravità (estensione sulla superficie corporea) la psoriasi può essere divisa in:
• leggera: presenza di un numero limitato di placche, in genere meno del 3% della superficie cutanea è interessata.
• moderata: dal 3 al 10% della superficie cutanea è occupato da placche
• grave: oltre il 10% della superficie cutanea corporea
Altre forme particolari di psoriasi:
• Psoriasi nummulare (a moneta), pustolosa anulare, palmare e plantare, seborroica, oculare.
Le manifestazioni più comuni sono papule e placche eritematose ben delimitate ricoperte di scaglie argentee o opalescenti. Le lesioni sono di varie dimensioni e la severità può variare da pochi punti di desquamazione di tipo forforoso a dermatosi generali con artrite, esfoliazioni ed eruzioni debilitanti. Nonostante il nome significhi “condizione pruriginosa” il prurito non è sempre presente; in alcuni casi tale sintomo è presente nelle vulviti psoriasiche dove le lesioni da grattamento possono essere simili a quelle da lichen simplex.
La psoriasi ha un forte impatto negativo sulla vita di chi ne è colpito. I casi gravi di psoriasi incidono sulla salute e sulla qualità di vita del paziente in misura simile ad altre malattie croniche, quali ad esempio la depressione, l’ipertensione arteriosa, l’insufficienza cardiaca congestizia, il diabete mellito ed altre ancora.A seconda della gravità e della localizzazione delle lesioni i soggetti affetti da psoriasi possono provare un marcato disagio fisico e qualche disabilità. Il prurito ed il dolore possono interferire con molte normali attività quotidiane, come ad esempio la cura di sé od il sonno. La presenza delle chiazze sulle mani o sui piedi possono impedire al paziente di svolgere determinate professioni, alcune attività sportive (ad esempio il nuoto), e talvolta anche il semplice relazionarsi con gli altri. Le chiazze localizzate sul cuoio capelluto possono essere particolarmente imbarazzanti, e le placche desquamanti nei capelli vengono spesso scambiate per forfora.
Alcuni pazienti cambiano in modo radicale le proprie abitudini sociali a causa della malattia. Il sentirsi limitati nell’andare al mare in spiaggia o non poter andare in piscina, temere di indossare abiti corti o senza maniche in determinate occasioni per il timore che si vedano le chiazze, sentire il bisogno di coprirsi prima di incontrare una persona per la prima volta, nel timore di non conoscere quali reazioni potrebbe provare a causa della psoriasi, tutto ciò è decisamente frustrante e limitante.
Esistono molti strumenti per misurare la qualità della vita dei pazienti affetti da psoriasi e altri disturbi dermatalogici. Alcuni studi scientifici hanno confermato che i pazienti avvertono spesso una diminuzione della qualità della vita. Tra i sintomi sembra essere soprattutto il prurito che contribuisce maggiormente a far scadere la qualità della vita.
La diagnosi di psoriasi si basa sulla anamnesi, (eventuale storia familiare di psoriasi, andamento attuale della malattia, presenza di prurito, fattori scatenanti, trattamenti precedenti), e sull’esame fisico che prende in considerazione l’aspetto del rash cutaneo, con particolare attenzione al colore delle lesioni, le dimensioni, la morfologia, la distribuzione nelle diverse regioni corporee interessate.
Nel corso della valutazione fisica deve essere dedicata una particolare attenzione al cuoio capelluto, alla regione ombelicale, alle unghie ed ai glutei.
Non è necessario ricorrere a speciali procedure diagnostiche. Tuttavia può essere opportuno ricercare il cosiddetto segno di Auspitz, cioè la presenza di numerose emorragie puntiformi dopo asportazione di una placca psoriasica. Si deve però tenere presente che il segno non è né sensibile né specifico.
Gli esami di laboratorio non sono dirimenti. In genere si può riscontrare negatività del fattore reumatoide, aumento della proteina C-reattiva e della velocità di eritrosedimentazione. Ulteriori studi possono essere effettuati per chiarire la causa di eventuali sovrainfezioni delle lesioni, in particolare colture di microorganismi e funghi.
Raramente potrebbe essere necessario ricorrere ad una biopsia cutanea per una corretta diagnosi differenziale che si può fare con la dermatite seborroica, eczema nummulare.
Il trattamento della psoriasi si basa su una serie di misure generali che comprendono una adeguata idratazione topica (uso di sostanze emollienti), una adeguata esposizione alla radiazione solare e l’utilizzo di sostanze catramose ed oli minerali. In generale la forma lieve tende a rispondere alle misure topiche mentre la forma moderata richiede trattamenti fototerapici. Più complesso il trattamento della forma grave che spesso necessita di misure ed agenti di tipo sistemico.
La terapia della psoriasi deve essere personalizzata. La psoriasi a placche è comunemente trattata con il calcipotriolo e con farmaci steroidei come il betametasone. I farmaci di prima scelta, nelle forme a estensione limitata, includono preparazioni topiche emollienti come la vaselina, creme idratanti, bagni con sali di magnesio, unguenti contenenti olii essenziali vegetali con scopo lenitivo e di riduzione della secchezza che accompagna l’accumulo di pelle sulle placche psoriasiche. Tra gli agenti cheratolitici l’acido salicilico è probabilmente il più efficace e quello maggiormente in uso. In genere negli unguenti base la concentrazione si aggira intorno al 5%, ma si possono raggiungere titoli di acido salicilico del 10-15%. Anche l’urea a concentrazioni del 10-20% può essere utilizzata con il medesimo significato. Tra gli agenti antiflogistici le sostanze cortisoniche si dimostrano spesso efficaci e ad azione rapida ma non prive di effetti indesiderati.
Tra le terapie locali può essere annoverata l’ittioterapia, si può usare anche la foto-chemioterapia che consiste nell’esposizione della pelle alla luce del sole.
Il trattamento per via sistemica viene riservato ai soggetti con forme gravi o particolarmente estese, oppure a quei pazienti nei quali i trattamenti topici o fototerapici si sono dimostrati inefficaci. La decisione di iniziare una terapia per via sistemica in un soggetto affetto da psoriasi deve essere considerata con grande attenzione e, in ogni caso, deve essere preceduta dalla esecuzione dei normali esami ematochimici e dal controllo dei test di funzionalità epatica a causa della potenziale tossicità di molti farmaci.
I principali agenti attivi nella psoriasi per via sistemica sono il metotrexate, la ciclosporina A ed i retinoidi. I farmaci biologici rappresentano uno dei maggiori progressi ottenuti dalla medicina negli ultimi anni in campo terapeutico grazie alla loro grande selettività d’azione che consente di ottenere, nella maggior parte dei casi, una notevole efficacia terapeutica con assenza di tossicità per gli organi nel trattamento a lungo termine ed una buona tollerabilità tra questi: Etanercept che è una proteina di fusione ottenuta tramite tecniche di DNA ricombinante del recettore umano p75 del fattore TNF-alfa con la frazione Fc dell’immunoglobulinaumana IgG1. La proteina funziona da recettore solubile per il TNF-alfa e possiede un’affinità di legame per il TNF-alfa più alta di quella degli altri recettori solubili. Il farmaco viene somministrato con punture sottocutanee somministrate settimanalmente; si usano anche anticorpi monoclonali come Efalizumab, Infliximab, Adalimumab, Alefacept.