Caso Clinico

Rosa, 80 anni, giunge al reparto di medicina interna per una subocclusione intestinale che si accompagna a nausea e vomito ed una compromissione delle funzioni cognitive.
In anamnesi la paziente ha diagnosticata una sindrome depressiva e parkinsonismo ed è in terapia con levodopa, risperidone e mirtazapina.
All’e.o. la paziente si mostra sofferente, non si rilevano edemi agli arti inferiori, la pressione è di 120/80 e la consulenza neurologica conferma il parkinsonismo iatrogeno.
Richiesti subito gli esami in urgenza, quasi tutti i parametri sono nella norma tranne la glicemia che è aumentata ed un altro parametro che si mostra RIDOTTO. Qual è?
I dosaggi ormonali tra cui TSH, FT4, ACTH sono nella norma.
Cosa sospetta il medico?

La diagnosi é: Sindrome da inappropriata secrezione di ADH

La sindrome da inappropriata secrezione di ADH o SIADH è una malattia caratterizzata da un’elevazione patologica della secrezione dell’ormone antidiuretico con ritenzione d’acqua e iponatriemia da diluizione. Non è da confondere con la sindrome di Bartter, una tubulopatia ereditaria con perdita di potassio e ipokaliemia.
Si viene a creare una situazione di iponatremia isovolemica, iponatremia senza aumento del volume ematico.
Può essere paraneoplastica, soprattutto dovuta al carcinoma polmonare a piccole cellule (80% dei casi). Raramente può essere causata da un estesioneuroblastoma. Può essere secondaria a traumi di origine ipofisaria, per problemi nervosi (meningite, accidenti vascolari cerebrali), farmaci (antidepressivi triciclici, ciclofosfamide) o per affezioni polmonari.
Una parte dei casi è asintomatica e la diagnosi è occasionale ma in altri casi la sindrome è acuta e la sintomatologia prevde:
• perdita d’appetito;
• nausea, vomito, cefalea, crampi muscolari;
• irritabilità, modificazioni della personalità;
• intossicazione causata dall’acqua: stupor, epilessia;
• assenza di edemi, poiché la ritenzione idrica non supera i 3-4 litri;
• iponatriemia, spesso 300 mOsm/L);
• funzionalità renale e surrenalica normali;
• ADH da normale ad aumentato, mentre in altre forme d’iponatriemia non è neanche misurabile;
L’iposodiemia è il disturbo elettrolitico di più comune riscontro nella pratica clinica e rappresenta una buona percentuale di casi di ricovero ospedaliero; è associata ad un elevata mortalità, spesso sottodiagnostica e non adeguatamente trattata, a seconda della riduzione dei livelli sierici vi sono delle forme definite lievi, moderate o severe fino ad arrivare alla forma acuta che è quella più temibile ed insorge entro le 48 ore.
L’isovolemia, e la conseguente mancanza di edemi, è dovuta al passaggio di acqua per diffusione (tramite le Acquaporine) dal compartimento extracellulare al compartimento intracellulare poiché quest’ultimo presenta una Osmolarità maggiore in seguito alla ritenzione idrica dovuta all’aumentata secrezione di ADH
Il trattamento è eziologico, puntando a curare la causa primaria (neoplasia, intossicazione da farmaco, etc);bisogna considerara la rapidità di insorgenza e la severità dei sintomi presenti, se corretto troppo in fretta potrebbe portare ad una demielinizazzione osmotica quindi si consiglia di correggerlo in maniera graduale.
Il trattamento sintomatico si attua con:
Restrizione di liquidi 800-1500 ml/die (da attuare in caso di concentrazione di Sodio > 115 mOsm/L)
• Scarsa compliance del paziente (specialmente nei pazienti con SIADH che richiedono terapia ospedaliera a lungo termine)
• Lenta comparsa dell’effetto (2-3 giorni, può prolungare la degenza)
• Potrebbe non essere idonea per i pazienti in corso di terapia e.v. (ad es. antibiotici, chemioterapia).
Infusione endovena di soluzione salina normale o ipertonica (al 3%) (da attuare in caso di concentrazione di Sodio < 115 mOsm/L o di alterazioni dello stato mentale)
In questo caso la correzione dell’iponatremia dovrà essere lentissima (0.5-1 mOsm/L per h) per evitare l’insorgenza di Mielinolisi Pontina Centrale.
Rischio particolarmente importante in pazienti trattati con Vaptani (tolvaptan),unica terapia farmacologica orale approvata in Italia per il trattamento della SIADH antagonista selettivo del recettore V2 della vasopressina risposta controllata nella correzione dei livelli plasmatici di sodio
Demeclociclina
• Risposta non prevedibile (può causare ipernatremia)
• Tossicità renale ed epatica
• Rash cutanei da fotosensibilità (non può essere usata in pazienti che necessitino di fototerapia per la psoriasi)
• Lenta comparsa dell’effetto (3-4 giorni)
• NON approvata per questa indicazione in Italia
Urea
• Tossicità renale ed epatica
• Scarsa compliance a causa del sapore sgradevole
• NON approvata per questa indicazione in Italia
Litio
• Risultati non costanti
• Raramente impiegato a causa della tossicità
• NON approvata per questa indicazione in Italia