Caso Clinico - Sub - Pesca Subacquea

Caso Clinico

Sono le 04:00 di notte quando, al pronto soccorso, giunge Claudio portato dai suoi amici dopo aver passato una serata in discoteca.
Claudio è un ragazzo di 27 anni, alto, magro, appassionato dello sport e della pesca subacquea. Ogni tanto ha il vizio di fumare qualche sigaretta quando è in compagnia degli amici, ma in linea di massima è un soggetto che si trova in pieno benessere. Quella sera, Claudio aveva comincia ad accusare un forte dolore al torace, sopratutto destro, ed a respirare sempre più velocemente.
Il mmg procede con l’auscultazione del torace. Nel frattempo giunge la madre, la quale conferma un anamnesi patologica negativa. Il mmg richiede un rx del torace.
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Diagnosi: PNEUMOTORACE SPONTANEO

Lo pneumotorace è una patologia ad esordio improvviso che consiste nell’accumulo di aria nel cavo pleurico; può essere spontaneo, post-traumatico o secondario a patologie.
Quando la parete della gabbia toracica è integra, sulle superfici esterne dei polmoni si esercita una pressione inferiore a quella atmosferica: questa differenza di pressione contrasta la tendenza alla retroazione elastica del polmone facendo sì che l’organo resti insufflato e disteso e possa così svolgere la sua funzione fisiologica.
Lo pneumotorace, cioè la penetrazione di gas nella cavità pleurica, provoca, indipendentemente dalla causa che l’ha determinata, una riduzione o la scomparsa della pressione negativa ivi presente. Questo non permette l’espansione del polmone, cosicché questo collabisce in misura direttamente proporzionale alla quantità di gas penetrata nella cavità pleurica.
Si distinguono diversi tipi di pneumotorace:
-PNX spontaneo o semplice è ad eziologia sconosciuta e si verifica spesso in assenza di malattie polmonari. Viene frequentemente riscontrato in soggetti di sesso maschile, con: meno di 40 anni, alti, magri, spesso fumatori. È causato dalla rottura spontanea di piccole bolle subpleuriche, localizzate agli apici polmonari. Interessa spesso il polmone destro e ha un’alta probabilità di recidivare (50%).
-PNX secondario spontaneo si verifica nel contesto di una varietà di malattie polmonari. La più comune è la broncopneumopatia cronica ostruttiva, che rappresenta circa il 70% dei casi. Malattie polmonari note che possono aumentare significativamente il rischio di incorrere nello pneumotorace sono: enfisema, bpco, asma, fibrosi cistica, tubercolosi,sarcoidosi,neoplasie polmonari ecc.
L’incidenza del pneumotorace primario spontaneo risulta essere da 3 a 6 volte superiore nei maschi rispetto alle femmine, colpisce di èiù i soggetti alti e magri e nei soggetti fumatori;la morte di pneumotorace è molto rara (se non si verifica un pneumotorace iperteso). Vi sono anche casi di pnx tramautico generalmente dovuto a fratture costali. Si associa anche una presenza di familiarietà nell’11% dei casi.
L’ alterazione anatomo-patologica che favorisce l’evento è generalmente la presenza di bolle subpleuriche, secondarie a un processo distrofico del parenchima polmonare, in genere localizzato e preferibilmente in zona apicale. Queste bolle, di solito di piccole dimensioni, si generano per un processo infettivo, che generalmente passa inosservato, ma che induce fenomeni fibrotici e cicatriziali con infrazione di setti e formazione di lacune aree, le bolle. Queste tendono a subire una progressiva distensione, che un improvviso e violento aumento della pressione nelle vie aeree porta al limite di rottura. Se è una bolla sottopleurica quella che si rompe, appare chiaro il meccanismo di induzione dello pneumotorace spontaneo.
Lo pnx spontaneo è segnalato soprattutto in soggetti dediti a lavori o sport che implichino aumento pressorio nelle vie aeree, come il canto o l’attività subacquea.
Lo studio radiologico e quello istopatologico ci dà ragione del punto debole, la bolla subpleurica, che sotto la spinta pressoria, scoppia e la pressione negativa del cavo pleurico facilmente risucchia il gas che fuoriesce dalla breccia così creata. Se questa è ampia, il polmone rapidamente collassa, afflosciandosi all’ilo. Improvvisamente il paziente si ritrova con l’area respiratoria dimezzata: per compensare il deficit di O 2 aumenta la frequenza degli atti respiratori (polipnea), che tuttavia non sono sufficienti alla ossigenazione, da cui la cianosi.
Non v’è dubbio che questa è una situazione che richiede provvedimenti d’urgenza. Perché ciò si attui, è necessario porre rapidamente diagnosi corretta. Il quadro semeiologico è estremamente indicativo: il timpanismo alla percussione sull’emitorace interessato, la scomparsa del murmure vescicolare all’auscultazione. Tradizionalmente una radiografia del torace, in una proiezione postero-anteriore, è l’indagine diagnostica più appropriata. Se la radiografia non mostra uno pneumotorace ma c’è un forte sospetto, una ulteriore radiografia del torace in proiezione laterale può essere necessaria.
Non è insolito che il mediastino sia spostato verso il polmone sano a causa delle differenze di pressione. In uno pneumotorace iperteso, la diagnosi è principalmente determinata grazie all’osservazione dei sintomi, quali ipossia e shock.
La dimensione del pneumotorace può essere determinato con un ragionevole grado di precisione misurando la distanza tra la parete toracica e quella del polmone. Questo è rilevante per il trattamento, in quanto pneumotoraci di diversa dimensione vanno gestiti in modo diverso. L’utilizzo della tomografia computerizzata permette una misura più accurate delle dimensioni e può essere utile in presenza di enfisema o per la presenza di cisti.
Non tutti i pneumotoraci sono uniformi. Piccole quantità di fluido possono essere viste sulla radiografia del torace, questo liquido può essere sangueIn alcuni casi, l’unica significativa anomalia visibile in radiografia è il “segno del solco profondo”, in cui viene visto ingrandito lo spazio tra la parete toracica e il diaframma per la presenza anomala di fluido.
Il primo provvedimento da attuare in urgenza è introdurre un ago nel cavo pleurico attraverso il secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Immediatamente l’aria comincia a defluire.;se la breccia è di piccolo calibro, questa manovra può risolvere, almeno momentaneamente, il problema, ma se l’orifizio causato dallo scoppio della bolla è troppo ampio, esso resta beante e allora l’estrazione di aria con la siringa non è sufficiente a far riespandere il polmone, perchè continua ad entrare aria nel cavo pleurico ed a questo punto che diventa necessario sistemare un tubo di drenaggio nel cavo pleurico collegato ad un sistema di aspirazione controllata che generalmente dopo 7-10 giorni di tale trattamento, la breccia si oblitera e il polmone resta stabilmente espanso.
In circa il 2-5 % dei casi ciò non si verific a e nel 20% dei casi lo pnx recidiva dopo alcuni mesi. In tali casi conviene ricorrere al trattamento chirurgico.
Piccoli pneumotoraci spontanei non sempre richiedono un trattamento, in quanto è improbabile che possano provocare insufficienza respiratoria o pneumotorace iperteso e generalmente si risolvono da soli. Questo approccio è il più appropriato se la dimensione stimata dello pneumotorace è piccola (definita come <50% del volume dell’emitorace), non vi è mancanza di respiro e non vi è presenza di alcuna malattia polmonare. La strategia conservativa può essere appropriata per trattare uno pneumotorace spontaneo se i sintomi appaiono limitati. Il ricovero in ospedale spesso non si rende necessario, purché vengano date chiare istruzioni nel caso di peggioramento dei sintomi. Ulteriori indagini possono essere eseguite in regime ambulatoriale, ripetendo l’indagine radiografica per confermare il miglioramento e valutare la prevenzione di recidive. I tassi di riassorbimento sono compresi tra l’1,25% e il 2,2% del volume della cavità al giorno. Ciò significa che anche un pneumotorace completo dovrebbe risolversi spontaneamente in un periodo di circa 6 settimane.