Caso Clinico #47 - Riuscirai a risolverlo?

Caso Clinico

Cristiana, 18 anni, si reca all’ambulatorio del proprio mmg perchè accusa da un paio di settimane una sensazione di malessere generale con una precoce affaticabilità muscolare.

Durante l’anamnesi racconta di sentirsi spesso debole, stanca e di avere una scarsa qualità del sonno dovuta al fatto che presenta, durante la notte, un forte dolore localizzato al ginocchio. Il dolore la costringe a mettere un cuscino tra le gambe in modo da evitare il contatto tra di esse. Negli ultimi giorni, ha anche avuto la febbre molto alta, con annessa una stomatite nella mucosa orale.

La paziente, per ultimo, riferisce di essere anemica.
Il medico richiede delle analisi di laboratorio.

Qual è una PROBABILE diagnosi?

La diagnosi corretta è: LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Il LUPUS, è una malattia cronica su base autoimmune, che può colpire diversi organi e tessuti del corpo; essendo una malattia autoimmune, il sistema autoimmuniario andrà a produrre anticorpi che, invece di proteggere il corpo da virus, batteri e agenti estranei, aggrediscono cellule e componenti del corpo stesso, causando infiammazione e danno tissutale (IPERSENSIBILITA’ DI 3 TIPO con immunocomplessi).La prevalenza del lupus eritematoso sistemico varia considerevolmente a seconda del paese, dell’etnia e del genere, con maggiore prevalenza nella popolazione non-caucasica; colpisce prevalentemente le donne (9:1) in età fertile tra i 15 ed i 35 anni.
Non esiste una singola causa specifica per l’insorgenza del LES; tuttavia sono stati descritti dei fattori di rischio eziologici ambientali e genetici; i geni più importanti sono localizzati nella regione del cromosoma 6che codifica per il sistema HLA, dove possono presentarsi mutazioni sporadiche oppure ereditate,(altri geni coinvolti sono IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A, ITGAM, BLK, TNFSF4 e BANK1).
Si ipotizza che i fattori ambientali non siano soltanto attivatori della malattia, ma anche fattori causali. È stata ricercata la connessione con determinati agenti infettivi, virali e batterici, ma in nessun caso si è riscontrata una relazione costante. Tra i vari fattori sospettati di avere un ruolo nella patogenesi della malattia sono compresi fattori chimico-fisici, quali l’esposizione ad ammine aromatiche, al fumo di tabacco, a coloranti per capelli e alla luce ultravioletta, fattori dietetici, come l’assunzione di canavanina e alte dosi di acidi grassi saturi, e fattori ormonali, in particolare estrogenici e progestinici. Alcuni ricercatori hanno rilevato la presenza di autoanticorpi diretti contro il collagene in donne sottoposte a mastoplastica con protesi mammarie a base di silicone; tuttavia, studi successivi hanno dimostrato che non vi è correlazione tra la presenza di questi e l’insorgenza di connettiviti quali il lupus. Può anche essere indotto da farmaci, si tratta di una condizione reversibile in cui i sintomi regrediscono dopo la sospensione del farmaco e tra i più comuni sono procainamide, isoniazide, idralazina, chinidina.
Gli organi più colpiti sono il cuore, i polmoni, fegato, reni, sistema nervosoe molto spesso sono colpite le articolazioni per questo; viene anche classificato tra le malattie reumatiche. Viene definito come il il grande imitatore perché spesso simula o viene scambiato per altre patologie infatti i l LES rientra molto spesso in diagnosi differenziale con altre malattie, a causa dei suoi segni e sintomi estremamente variabili e imprevedibili.
Si manifesta nelle fasi iniziali tipicamente con febbre, malessere generale, artralgia, mialgia, affaticamento e deficit temporaneo di capacità cognitive. Essendo questi segni e sintomi comuni a numerose altre malattie, essi non vengono considerati tra i criteri diagnostici di lupus. Tuttavia, in compresenza con quelli descritti più avanti, possono risultare indicativi. La stanchezza ha probabilmente una genesi multifattoriale, correlata alla malattia e alle sue complicanze, ma anche al dolore, a episodi depressivi, a una scarsa qualità del sonno.
Il 30% dei pazienti manifesta segni dermatologici e, di questi, una percentuale compresa tra il 30% e il 50% presenta il tipico eritema a farfalla. Possono essere presenti alopecia, ulcerazioni della mucosa orale, nasale, urinaria e genitale e altre lesioni cutanee. Piccoli strappi possono presentarsi nella mucosa periorbitaria dell’occhio, anche dopo un minimo sfregamento.
Il sintomo clinico per cui il paziente si rivolge al medico è spesso l’artralgia, soprattutto localizzata alle piccole articolazioni della mano e del polso, sebbene tutte le articolazioni siano a rischio. Si stima che durante la propria vita il 90% degli individui affetti manifesti almeno un episodio di artralgia o mialgia. A differenza dell’artrite reumatoide, l’artrite lupica risulta essere meno debilitante e solitamente non causa seri danni alla cartilagine articolare. È stata suggerita una correlazione tra artrite reumatoide e lupus, il quale pare inoltre essere correlato a un maggior rischio di frattura ossea nelle giovani donne.
Il 50% dei pazienti sviluppa anemia. Piastrinopenia e leucopenia possono essere presenti come segno della malattia o come effetto collaterale della terapia; può essere presente deficit da consumo del sistema del complemento. Può esserci compresenza di sindrome da anticorpi antifosfolipidi un disordine trombotico caratterizzato da autoanticorpi contro i fosfolipidi nel siero. Gli esami di laboratorio rivelano un allungamento paradossale del tempo di tromboplastina parziale, caratteristico normalmente dei disordini emorragici e un ricerca positiva degli anticorpi antifosfolipidi.
Nel paziente affetto da LES possono manifestarsi malattie infiammatorie a livello del cuore, quali pericardite, miocardite ed endocardite. L’endocardite in corso di lupus, denominata endocardite di Libman-Sacks, è di origine non infettiva e può coinvolgere le valvole mitrale e tricuspide.L’infiammazione dei polmoni e della pleura può invece essere causa di pleurite, versamento pleurico, pneumopatia cronica interstiziale, ipertensione polmonare, embolia polmonare, ed emorragie. A livello renale, spesso, le uniche alterazioni presenti sono ematuria o proteinuria asintomatiche. Esse possono costituire la prima o l’unica manifestazione della nefrite lupica.
La clinica neurologica e psichiatrica contribuisce in modo significativo alla prognosi della malattia, si pensa che vi sia un danno a livello della barriera emato-encefalica. Tra i primi sintomi neruologici vi è la cefalea,sebbene l’esistenza di una specifica cefalea lupica e l’approccio terapeutico rimangano dibattuti, altre manifestazioni comuni sono: delirio e disturbi dell’umore; tutto il resto è poco frequente. Il lupus è associato a un aumentato rischio di aborto spontaneo e il tasso di gravidanze a termine con neonati vivi è stato stimato al 72%. La prognosi è peggiore per le donne che sviluppano la malattia durante la gravidanza rispetto a quelle già precedentemente malate.
La diagnosi viene poi conferta dalla presenza nel siero degli anticorpi antinucleo (ANA) e contro gli antigeni nucleari estraibili (ENA). Il metodo più utilizzato è l’immunofluorescenza indiretta.
Gli ANA risultano positivi in molte malattie del connettivo e autoimmuni e persino in soggetti sani.
Tra gli ENA risultano positivi gli anti-LSm e quelli anti-istone(per il lupus da farmaci).
Altri esami diagnostici effettuati per il sospetto di lupus sono i livelli delle proteine del complemento (se bassi suggeriscono un’aumentata attività immunitaria), i test di funzionalità epatica e renale, l’esame emocromocitometrico con formula leucocitaria e i valori degli elettroliti.La presenza di eritema a farfalla,rash discoide,ulcere orali, artrire e disturbi ematologici devono farci pensare ad un LES.
Il LES è trattabile con terapia immunosoppressiva, specialmente mediante somministrazione di ciclofosfamide, corticosteroidi e altri farmaci immunosoppressori; tuttavia una cura definitiva non esiste. La malattia può risultare fatale, sebbene la mortalità si sia ridotta drasticamente grazie alle scoperte della ricerca medica. Negli Stati Uniti, in Canada e in Europa i tassi di sopravvivenza a 5, 10 e 20 anni sono saliti rispettivamente al 95%, 90% e 78%.