Il legamento crociato anteriore (LCA)

Il legamento crociato anteriore origina dalla fossetta intercondiloidea anteriore della tibia e si porta in alto, in dietro e di lato per inserirsi sulla faccia mediale del condilo laterale del femore. Esso è costituito da due fasci, il fascio antero-mediale che a ginocchio flesso supporta la maggior parte delle sollecitazioni ed il fascio postero-laterale che invece interviene a ginocchio esteso; il LCA inoltre impedisce la traslazione anteriore della tibia, limita la rotazione interna e l’iperestensione.

Quando si attiva il LCA?

La contrazione del muscolo quadricipite femorale determina lo stress del LCA perché sviluppa una componente longitudinale di coattazione e una sagittale che tende a sub-lussare anteriormente la tibia. I muscoli ischiocrurali invece, grazie alla loro contrazione, creano una tensione posteriore sulla tibia che protegge il legamento crociato anteriore.

L’attivazione del LCA è diversa a seconda che l’esercizio sia a catena cinetica chiusa, quindi con la parte distale fissa, o a catena cinetica aperta in cui la parte distale è mobile. Nel primo caso avremo contemporaneamente una contrazione dei muscoli flessori ed estensori durante il movimento; la contrazione del quadricipite femorale, sia eccentrica che concentrica, renderà continuo l’intervento del LCA però la tensione degli ischiocrurali proteggerà il legamento dagli eccessivi stress. Negli esercizi a catena cinetica aperta abbiamo la contrazione del quadricipite senza l’intervento degli ischiocrurali che proteggono LCA. In caso di lesione del LCA si ha una riduzione della forza del quadricipite e del medio gluteo ed un aumento della forza degli ischiocrurali per evitare una sublussazione anteriore della tibia. Sarà importante durante la riabilitazione recuperare il giusto rapporto di forza tra flessori ed estensori.

Meccanismo traumatico

I legamenti sono delle strutture che non presentano una notevole elasticità e, in caso di stiramento eccessivo, si può andare incontro ad una distrazione o ad una rottura. Varie sono le cause che conducono ad una rottura del LCA e ne elenchiamo alcune:

  • Debolezza muscolare,
  • Insufficiente resistenza muscolare,
  • Errato rapporto tra estensori e flessori,
  • Scarsa capacità coordinativa,
  • Alterazione del sistema propriocettivo.

Le lesioni del LCA sono dovute anche a particolari terreni di gioco e a particolari sport; esse possono essere divise in due tipologie:

  1. Lesioni da trauma diretto, che si verificano quando l’articolazione impatta contro un corpo esterno attraverso un trauma diretto sulla parte laterale del ginocchio che causa una valgo-rotazione o attraverso un trauma diretto sulla parte interna del ginocchio che determina una varizzazione in rotazione interna oppure attraverso un trauma diretto nella parte posteriore della gamba che provoca una traslazione anteriore della tibia.
  2. Lesioni da trauma indiretto, che avvengono se il ginocchio è quasi esteso in quanto la stabilità antero-posteriore del ginocchio è a carico del LCA

Le donne hanno una maggior probabilità di andare incontro ad una lesione del LCA perché presentano alcune differenze anatomo-fisiologiche (pensiamo ad esempio a minor forza muscolare, rapporto flessori-estensori più favorevole ai flessori, aumento del tempo di latenza, maggior flessibilità e lassità e il LCA anatomicamente più piccolo).

Recupero funzionale post-chirurgico

Esistono diverse metodiche di ricostruzione del LCA. Più comunemente vengono utilizzati il semitendinoso, il gracile e il tendine rotuleo; queste tecniche consentono di mantenere una stabilità paragonabile a quella del LCA originale. Subito dopo la fase operatoria è importante lavorare sul recupero della flesso-estensione (lavoro svolto da una figura professionale come il fisioterapista) e successivamente verrà svolto un lavoro di potenziamento della muscolatura dell’arto inferiore lavorando sul rinforzo del quadricipite, del medio gluteo e degli ischiocrurali; questo lavoro invece spetta ad una figura professionale: il laureato in scienze motorie. È importante bilanciare il giusto lavoro muscolare con il dolore, l’infiammazione e il gonfiore. Il laureato in scienze motorie interviene dopo circa 3 / 4 settimane postintervento.

Potenziamento LCA con esercizi a catena cinetica aperta e a catena cinetica chiusa Prima di andare a potenziare la muscolatura è importante curare la mobilità dell’articolazione per evitare eccessivi sovraccarichi su un’articolazione già danneggiata e per non andare incontro ad ulteriori danni. Due sono le possibili vie da seguire per potenziare la muscolatura dell’arto inferiore in modo tale da ottenere un recupero funzionale completo. Secondo le vecchie metodiche è importante partire con esercizi a catena cinetica chiusa per andare a potenziare il quadricipite, il medio gluteo e gli ischiocrurali. Di norma vengono utilizzati protocolli di allenamento che prevedono esercizi come:

  • Pressa con elastico prima in modo bipodalico, poi in modo monopodalico con un range articolare in flessione che va da 0° a 90.
  • Squat in modo bipodalico con un range articolare che va da 0° a 60°, il carico, oltre al peso corporeo, inizialmente sarà aumentato con un elastico posizionato sotto i piedi e teso con le mani.
  • Flessione dinamica della gamba; è possibile incrementare il carico utilizzando dei pesi posizionati a livello prossimale o distale della gamba ed in questo modo si va a lavorare con gli ischiocrurali, il range di movimento va da 0° a 90°.
  • Dalla posizione eretta si eseguono movimenti di abduzione e di adduzione dell’arto inferiore; è possibile aumentare la resistenza con un elastico o il carico con dei pesi posizionati nella parte prossimale o distale della gamba.
  • Utilizzare lo stepper ellittico per simulare il movimento della corsa.

Questi esercizi vengono utilizzati dalla quarta settimana fino all’ottava. In quest’arco temporale il paziente deve aver raggiunto una flessione di circa 120°, deve aver abbandonato le stampelle e deve aver iniziato a svolgere le normali attività della vita quotidiana.

Da due sino a tre mesi postoperatori, oltre alla progressione degli esercizi precedenti, il protocollo di allenamento può essere arricchito con altri esercizi tra cui:

  • Esercizi specifici per la rotazione interna del ginocchio con resistenza elastica,
  • Nello squat curare la fase eccentrica con l’esecuzione della fase di discesa molto lentamente ed in modo controllato, il range di movimento deve essere sempre da 0° a 90°.
  • Eseguire lentamente dei movimenti di flesso-estensione curando sia la fase eccentrica che la fase concentrica e cercando di stringere un pallone tra i malleoli mediali.
  • Iniziare ad utilizzare degli attrezzi instabili per lavorare sulla propriocettività,
  • Leg press, partendo con carichi molto bassi e lavorando inizialmente ad angoli di flessione compresi tra 0° e 60° e poi da 0° fino a 90°

In questo arco temporale il paziente deve aver recuperato il normale angolo di flessione e di estensione della gamba sulla coscia e deve aver raggiunto una tonicità muscolare tale da garantirgli una buona stabilità articolare.

Le ultime ricerche invece mostrano come è efficace anche utilizzare una metodica inversa, ovvero partire da esercizi a catena cinetica aperta per poi passare ad esercizi a catena cinetica chiusa, è importante utilizzare esercizi che potenziano il quadricipite e il medio gluteo che come abbiamo già detto sono i muscoli che perdono immediatamente tonicità e forza. Seguendo questa metodica noi partiamo dall’analitico per poi passare al globale; ciò ci consente di eseguire movimenti più complessi, come gli esercizi a catena cinetica chiusa, mantenendo gli schemi motori presenti prima della lesione e senza creare nuovi schemi di adattamento. Inizialmente è importante lavorare con angoli di flessione ridotti che vanno dagli 80° ai 120°; solo dopo due mesi, tempo utile affinché biologicamente avvenga la completa stabilità del nuovo legamento, si può lavorare con maggior angoli di flesso-estensione. Questa nuova metodica è continuamente in ricerca per continuare a dimostrare l’effettiva efficacia.

A Cura del Dott. Michael Pompigna

Bibliografia:

Davide Carli, Silvia Di Giacomo. Preparazione atletica e riabilitazione. Trevi (PG). C. G. Edizioni Medico Scientifiche; 2013.

  1. Vercelli, M. Bentivoglio. Anatomia umana funzionale. Saluzzo. Edizione Minerva Medica; 2013

Sitografia:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3692368

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11147152

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7573647