episodi influenzali

Caso Clinico

Marco, 35 anni, sposato con due figli, è stato soggetto a numerosi episodi influenzali e parainfluenzali nel corso degli ultimi anni accompagnati da vomito, dolori addominali, febbre, astenia e crampi muscolari.
In anamnesi null’altro da riferire se non che ha dovuto sospendere la sua attività di corsa, anche, per un forte rigonfiamento a livello dell’articolazione del ginocchio.
La moglie, presente con lui a visita, aggiunge la presenza di movimenti anomali durante il sonno.
Il mmg richiede gli esami di laboratorio. Cosa si aspetta di trovare?

La diagnosi corretta è: SINDROME DI GITELMAN

La sindrome di Gitelman, nota anche come ipokaliemia-ipomagnesemia familiare, è caratterizzata da alcalosi metabolica ipokaliemica in associazione a significativa ipomagnesemia e diminuzione della secrezione urinaria di calcio. La prevalenza è stimata in circa 1/40.000 e, di conseguenza, la prevalenza degli eterozigoti è di circa 1% nelle popolazioni Caucasiche, rendendola una delle malattie tubulari renali ereditarie più frequenti.

Nella maggior parte dei casi, i sintomi non compaiono prima dell’età di sei anni e la malattia viene di solito diagnosticata durante l’adolescenza o l’età adulta. Nei pazienti affetti da GS sono stati osservati spesso periodi transitori di debolezza muscolare e tetania, in associazione a volte con dolori addominali, vomito e febbre. Si presenta frequentemente una parestesia, specialmente del viso. Alcuni pazienti sono completamente asintomatici a eccezione per la comparsa in età adulta di una condrocalcinosi( dovuta ad un accumulo di cristalli all’interno delle articolazioni che mimano un attacco di gotta) che causa rigonfiamento, calore locale e fragilità degli arti interessati. La pressione sanguigna è più bassa di quella della popolazione generale. Sporadicamente è stato riportato l’arresto cardiaco.In letteratura sono riportati casi di vertigini e visione offuscata.

In generale, la crescita è normale ma può essere ritardata nei pazienti affetti da GS con ipokaliemia e ipomagnesemia. La GS è trasmessa come carattere autosomico recessivo. Nella maggior parte dei pazienti affetti da GS sono state riscontrate le mutazioni del gene SLC12A3, che codifica per il cotrasportatore Na-Cl (NCC) tiazide-sensibile. Al momento, sono state identificate più di 140 differenti mutazioni di NCC all’interno dell’intera proteina. In un piccolo gruppo di pazienti affetti da GS, sono state identificate le mutazioni del gene CLCNKB che codifica per il canale del cloro ClC-Kb.

Le mutazioni finora descritte portano, come sopra ricordato, ad un deficit del riassorbimento di NaCl a livello del tubulo convoluto distale. La riduzione del riassorbimento di NaCl determina il fatto che una maggiore concentrazione di sodio raggiunge il tubulo collettore, con una lieve riduzione del volume finale a livello vascolare. La riduzione del volume vascolare, a sua volta, attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone, aumentando l’attività della renina e conseguentemente i livelli di aldosterone. Il risultato finale è un aumento del riassorbimento di sodio a carico del canale epiteliale del sodio (ENaC), che ne mantiene i livelli fondamentalmente stabili al prezzo di una aumentata secrezione di potassio e ioni idrogeno (con conseguenti ipokaliemia e alcalosi metabolica).

La diagnosi si basa sui sintomi clinici e sulle anomalie biochimiche (ipokaliemia, alcalosi metabolica, ipomagnesemia e ipocalciuria). L’esame delle urine spesso rivela ipocalciuria. Ipomagnesemia e ipocalciuria sono quasi unanimemente considerate caratteristiche necessarie per la diagnosi. Solitamente l’escrezione di prostaglandine, l’attività plasmatica della renina e la concentrazione plasmatica di aldosterone sono solo lievemente elevati se confrontati con la sindrome di Bartter. Studi della funzione renale hanno evidenziato come la capacità nel meccanismo di concentrazione delle urine sia quasi normale o comunque solo lievemente ridotta. Risulta invece chiaramente ridotto il riassorbimento del cloruro, quando si somministra ai pazienti un’infusione con soluzione salina ipotonica.

Una conferma diagnostica può essere ottenuta con analisi del DNA e individuazione della mutazione genetica responsabile.

È interessante notare come mutazioni a carico di questo gene erano state prevalentemente individuate in soggetti affetti da sindrome di Bartter, la patologia che entra in diagnosi differenziale con la sindrome di Gitelman e che si caratterizza per alcalosi metabolica ipokaliemica e poliuria, dovute ad una maggiore severità del difetto di trasporto a livello del tubulo renale. La sindrome di Bartter è la principale patologia da considerare nella diagnosi differenziale, in particolare la sindrome di Bartter tipo III: essa è causata da mutazioni a carico del gene CLCNKB e ha molte caratteristiche di laboratorio in comune con la Gitelman. Gli altri tipi di sindrome di Bartter hanno solitamente una presentazione più aggressiva e un’insorgenza precoce.

Le forme primarie di ipomagnesemia renale possono essere distinte dalla sindrome di Gitelman grazie all’assenza di ipokaliemia. Condizioni acquisite che possono mimare la sindrome sono l’abuso di lassativi o diuretici e il vomito cronico. In particolare, l’abuso di lassativi e il vomito cronico possono essere “smascherati” da una ridotta escrezione urinaria di cloruro.

La diagnosi prenatale della GS è tecnicamente possibile ma non consigliata data la buona prognosi nella maggior parte dei pazienti. Molti dei pazienti asintomatici affetti da GS non ricevono trattamenti e si sottopongono a un monitoraggio ambulatoriale, una volta all’anno, generalmente di tipo nefrologico. È raccomandata la somministrazione di magnesio per tutta la vita del paziente (ossido di magnesio e solfato di magnesio). Deve essere prevista la stimolazione cardiaca per monitorare i fattori di rischio per le aritmie cardiache. Tutti i pazienti affetti da GS dovrebbero seguire una dieta ricca di sodio e potassio. In generale, la prognosi a lungo termine della GS è eccellente. Si possono associare FANS, per i dolori articolari.