Caso Clinico
Natan è un ragazzo di 28 anni che giunge, per la prima volta all’osservazione del proprio mmg per un episodio di emottisi verificatosi qualche giorno prima.
Il mmg nota subito la magrezza e la bassa statura del paziente, tale da sembrare più piccolo della propria età anagrafica, e chiede se assume le calorie appropriate per il normale svolgimento delle attività quotidiane. Il paziente afferma di mangiare regolarmente senza saltare i pasti, anzi aggiunge di consumare tanta verdura, ma nonostante ciò accusa un forte senso di costipazione e “bruciore” di stomaco.
Il paziente è stato adottato e la propria documentazione sanitaria è andata perduta dunque non conosciamo la sua storia clinica passata e non abbiamo nessuna informazione anamnestica. Riferisce, però che circa un mese fà ha subito un intervento di poliposi nasale.
Il mmg richiede gli esami di laboratorio. Su cosa si orienta?
Su cosa potrebbe orientarsi il medico?
La diagnosi corretta è: FIBROSI CISTICA
La fibrosi cistica detta anche mucoviscidosi o malattia fibrocistica del pancreas è una malattia genetica autosomica recessiva. La patologia è causata da una mutazione nel gene CF il quale codifica per una proteina che funziona come canale per il cloro detta CFTR; tale gene codifica una proteina di 1480 aminoacidi situata sulla membrana cellulare delle cellule epiteliali. Tale proteina trasporta fisiologicamente gli ioni cloruro attraverso le membrane cellulari a livello della membrana apicale delle cellule epiteliali di vie aeree, pancreas, intestino, ghiandole sudoripare, ghiandole salivari e vasi deferenti.
Sono state individuate quasi 2.000 mutazioni nel gene responsabile di questa malattia, delle quali 150 circa sono riconosciute come causa di malattia e solo poche decine sono responsabili della maggior parte dei casi di fibrosi cistica. La più frequente nella popolazione di origine caucasica è una delezione di 3 nucleotidi (CTT), che provoca la perdita dell’aminoacido fenilalanina codificato dal codone 508 (la mutazione è detta “delta F508”).Anche se la maggior parte delle persone hanno duealleli del gene CFTR, una sola è necessaria per evitare la condizione. La fibrosi cistica si sviluppa quando non vi è alcun allele in grado di produrre una proteina CFTR funzionale. Così la fibrosi cistica è considerata una malattia autosomica recessiva.
La manifestazione piena della patologia si verifica soltanto negli individui omozigoti (che presentano cioè mutazioni in entrambi gli alleli del gene CFTR). In tali individui l’alterazione della secrezione da parte delle cellule epiteliali di ioni cloro porta a un conseguente maggior riassorbimento di sodio e acqua (da cui il muco più secco). Negli eterozigoti vi è solo una leggera sintomatologia: questi presentano un bilancio ionico funzionale, ma espellono più difficilmente acqua dalle cellule.
La fibrosi cistica è la più comune malattia autosomica recessiva tra le persone di etnia caucasica; anche se si tratta di una malattia rara; è considerata una delle malattie genetiche più frequenti in grado di accorciare la vita.
Colpisce maschi e femmine allo stesso modo ed è più comune tra le nazioni del mondo occidentale.
La sintomatologia, che coinvolge differenti organi interni, è riconducibile all’anomalia nell’escrezione del cloro, normalmente mediata dalla proteina codificata dal gene CFTR. Tale alterazione porta alla secrezione di muco molto denso e viscoso e quindi poco scorrevole. La conseguente ostruzione dei dotti principali provoca i sintomi principali: comparsa di infezioni polmonari ricorrenti, insufficienza pancreatica, steatorrea, cirrosi epatica, ostruzione intestinale e infertilità maschile .
I segni distintivi della fibrosi cistica sono pelle salata,scarsa crescita e scarso aumento di peso nonostante una normale assunzione di cibo,accumulo di mucodenso e appiccicoso, infezioni polmonari frequenti e tosse o mancanza di respiro. La sintomatologia è piuttosto varia interessando un grande ambito di organi; polmonare, gastrointestinale, interessamento endocrino; spesso i sintomi compaiono durante l’infanzia, come l’ostruzione intestinale a causa di ileo patologico da meconio nei neonati.
Quando i bambini crescono, vi sono complicanze nel rilascio del muco negli alveoli. Le cellule ciliate epiteliali del paziente hanno una proteina mutata che porta alla produzione di muco anormalmente viscoso. La scarsa crescita nei bambini si presenta tipicamente come l’incapacità di aumentare di peso o di altezza rispetto ai loro coetanei. Spesso la condizione non viene diagnosticata fino a quando non si cercano le cause di questa scarsa crescita. Le cause della mancata crescita sono multifattoriali e comprendono l’infezione polmonare cronica, il cattivo assorbimento delle sostanze nutrienti attraverso il tratto gastrointestinale e l’aumento della domanda metabolica a causa dello stato cronico di malattia
In rari casi, la fibrosi cistica può manifestarsi come un disturbo della coagulazione del sangue. I bambini piccoli sono particolarmente sensibili ai disturbi da malassorbimento di vitamina K perché solo una piccola quantità di questa vitamina attraversa la placenta, lasciando il bambino con riserve molto basse. Poiché i fattori II, VII, IX e X di coagulazione sono vitamina K-dipendenti, bassi livelli di essa possono causare problemi.
Ad oggi esiste lo screening neonatale; infatti le coppie che aspettano un bambino o che stanno pianificando una gravidanza, possono farsi testare per le mutazioni del gene CFTR per determinare il rischio che il loro bambino possa nascere affetto da fibrosi cistica. Il test viene tipicamente eseguito prima su uno o su entrambi i genitori e, se il rischio è alto, vengono effettuate prove sul feto. L’American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda il test per le coppie che hanno una storia personale o familiare della malattia.
La fibrosi cistica può derivare da più di mille mutazioni differenti. Il test generico analizza il sangue per le mutazioni più comuni, la maggior parte di essi disponibili in commercio cercano 32 o meno differenti mutazioni. Se una famiglia ha una nota rara mutazione, uno screening specifico per tale mutazione può essere eseguito. Poiché non tutte le mutazioni note si trovano sui test attuali, una valutazione negativa del rischio non garantisce che un bambino non avrà la fibrosi cistica.
Durante la gravidanza, il test può essere eseguito sulla placenta (villi coriali) o sul liquido intorno al feto (amniocentesi).
La maggior parte degli stati e paesi non effettua screening di routine al momento della nascita, di conseguenza, la maggior parte delle persone ricevono una diagnosi dopo che si sono manifestati i sintomi. La forma più comunemente usata per la diagnosi è il test del sudore. Esso comporta l’applicazione di un farmaco che stimola la sudorazione (pilocarpina). Il sudore risultante viene poi raccolto su carta o in un tubo capillare e analizzato per valori anomali di sodioe cloro. Gli individui affetti da fibrosi cistica hanno alti valori di questi due elementi nel sudore. Al contrario, le persone con fibrosi cistica hanno meno tiocianato e isotiocianato nella loro saliva
La prognosi per la fibrosi cistica è migliorata grazie alla diagnosi precoce attraverso lo screening, un migliore trattamento e grazie all’accesso alle cure sanitarie.
Nonostante non vi sia alcuna cura per la fibrosi cistica esistono diversi metodi di trattamento. La gestione della malattia è migliorata in modo significativo nel corso degli ultimi 70 anni. Per i bambini nati oltre 70 anni fa con la condizione sarebbe stato improbabile poter vivere oltre il primo anno, mentre oggigiorno hanno una buona probabilità di raggiungere l’età adulta. I recenti progressi nelle tecniche di trattamento hanno fatto sì che un individuo con la malattia possa trascorrere un’esistenza sempre meno gravata dalla patologia. I capisaldi della gestione sono il trattamento delle infezioni delle vie aeree, l’incoraggiamento in una buona alimentazione e uno stile di vita attivo. La gestione della condizione deve essere protratta per tutta la vita del paziente, ed è volta a massimizzare la funzionalità degli organi e di conseguenza la qualità della vita. Gli obiettivi principali della terapia sono i polmoni, il tratto gastrointestinale (compresivo della terapia supplementare per gli enzimi pancreatici), gli organi riproduttivi (tra cui tecniche di riproduzione assistita) e il supporto psicologico.
L’aspetto più consistente della terapia della fibrosi cistica è la limitazione e il trattamento del danno polmonare causato dall’espettorato denso e dalle conseguenti infezioni. Antibiotici sono prescritti per trattare le infezioni croniche e acute. Dispositivi meccanici di inalazione e farmaci vengono utilizzati per eliminare il muco ispessito. Queste terapie, pur essendo efficaci, possono risultare particolarmente lunghe per il paziente. Una delle difficoltà più importanti che il paziente deve affrontare è quella di trovare il tempo per seguire le cure prescritte.
Inoltre, terapie come il trapianto e la terapia genica mirano a curare alcuni degli effetti della fibrosi cistica. La terapia genica punta a introdurre il gene CFTR normale delle vie aeree. Vi sono due meccanismi utilizzabili per l’introduzione del gene CFTR: il primo utilizza un vettore virale (l’adenovirus) e il secondo ricorre all’uso dei liposomi.
I pazienti con fibrosi cistica possono assumere antibiotici per prevenire l’infezione e nei casi più gravi si può incorrere anche al trapianto di polmone.
