caso clinico

Caso Clinico

Eleonora, 19 anni, decide di presentarsi nell’ambulatorio del proprio ginecologo per amenorrea che dura da circa tre mesi.
Nell’anamnesi la paziente esclude subito una possibile gravidanza e racconta di aver avuto un inspiegabile incremento ponderale, sopratutto a livello addominale, nell’arco degli ultimi due mesi, nonostante avesse mantenuto il proprio sano stile di vita con attività fisica tre volte alla settimana.
Aggiunge inoltre un episodio insolito recentemente accaduto: mentre stava mangiando, improvvisamente le si è rotto un dente ed è stata costretta ad andare dal dentista. Non aveva mai avuto problemi simili sino ad allora.
Il medico richiedere gli esami ematochimici e decide anche di richiedere un altro esame che lo potrebbe aiutare per la diagnosi.
Quale?

La diagnosi corretta è: SINDROME DI CUSHING

La sindrome di Cushing è la condizione clinica caratterizzata dall’eccesso di ormoni glucocorticoidi nel circolo ematico, descritta da Williams Cushing, padre della neurochirurgia, da cui prese il nome; si differenzia dalla malattia, in quanto può riconoscere molteplici cause.

La ghiandola ipofisaria produce l’ormone adrenocorticotropo o ACTH che agisce sulla zona fascicolata della corticale del surrene ove stimola la produzione degli ormoni glucocorticoidi di cui il più importante è il cortisolo.

Sulla base del processo patogenetico, distinguiamo forme primarie o secondarie:

– Forme primarie: per la presenza di tumori, in genere benigni, a carico dell’ipofisi, che può determinare un aumento della produzione di ACTH con conseguente iperattività della corteccia surrenale ed iperincrezione di ormoni glucocorticoidi, ma anche i tumori benigni o maligni che colpiscono direttamente la corteccia surrenale o neoplasie dislocate in sedi diverse (microcitoma polmonare, tumori pancreatici, tumori della tiroide, e tantissimi altri) e capaci di produrre ACTH, finiscono col determinare un analogo aumento di secrezione di glucocorticoidi.

– Forme secondarie: di origine iatrogena, conseguenti a eccessiva e prolungata somministrazione di cortisonici.

Per questo motivo, a cause delle diverse situazioni eziologiche, distingueremo due quadri:

• morbo di Cushing, legato a adenomi (> 1 cm) o microadenomi (<1 cm, di solito 1-2mm);

• sindrome di Cushing, appunto, legata a tutte le altre cause

Il quadro sintomatologico è piuttosto variabile e legato all’ipercortisolismo e si presenta con: astenia, ipotrofia degli arti inferiore, facile affaticabilità per aumento del catabolismo proteico, osseo e cutaneo; aumento del peso corporeo con obesità a licello del tronco e viso tipica infatti la faccia a luna piena e la gobba a bufalo.

-Ipertensione, iperglicemia e diabete mellito di tipo II associato ad alterata tollerenza al glucosio

-osteoporosi con dolori ossei ed articolari, dismenorrea, irsutismo

-perdita della libido, impotenza, depressione, psicosi ed aumentata irritabilità e nervosismo

-alterazioni cutanee con aree di atrofia e strie rubrae poichè si intravede la vascolarizzazione sottostante

-tendenza alle infezioni

-lenta cicatrizazzione delle ferite

In ogni soggetto è presente un ritmo circadiano di produzione di ACTH e conseguente cortisolemia che massima al mattino va calando progressivamente fino alla sera per poi rialzarsi nuovamente. Nelle forme Cushingoidi più gravi questa tendenza scompare e la presenza di cortisolo ematico è costantemente su valori alti. Ne consegue un aumento della eliminazione dello stesso ormone e dei suoi derivati con le urine, aumento che valutato nell’arco delle 24 ore contribuisce alla diagnosi. Molto importanti sono gli esami ematici a varie ore del giorno o i test di soppressione del cortisolo con desametasone e metirapone a basse dosi (1 mg). Quest’ultima indagine serve a diagnosticare non tanto la malattia in sé ma la causa che la determina.

Per distinguere la malattia di Cushing dalla sindrome da produzione ectopica di ACTH è importante riuscire ad identificare la fonte della secrezione di ACTH. Per fare questo, dal momento che il sangue da ciascuna metà della ghiandola pituitaria drena nel rispettivo seno petroso inferiore, si ricorre alla cateterizzazione di entrambi i seni (il catetere viene inserito nella vene femorali di destra e sinistra) e alla raccolta simultanea di campioni di sangue venoso, che aiutano a distinguere una sorgente pituitaria di ACTH, da una sorgente ectopica. Nei pazienti con sindrome da ACTH ectopico, di solito non si riscontra alcun gradiente di ACTH tra i campioni raccolti a livello del seno petroso inferiore e quelli raccolti simultaneamente nei distretti venosi periferici.

Nella malattia di Cushing il rapporto tra ACTH di un lato e del controlaterale normalmente è superiore a 1,4. In ogni caso, considerando che la secrezione di ACTH avviene in modo intermittente, è utile effettuare delle determinazioni di tale rapporto sia prima, sia ad intervalli (ad es. 2, 5, 10 e 15 minuti) successivi all’iniezione endovenosa di 100 mg di CRH (ormone di rilascio della corticotropina) sintetico. Il ricorso a questo approccio diagnostico permette di distinguere con relativa facilità tra pazienti affetti da malattia di Cushing con rapporto di ACTH bilaterale del seno petroso inferiore a 1,4 e soggetti con secrezione ctopica di ACTH.

Contributi di diversa importanza possono dare, a seconda dei casi, gli esami ecografici e quelli radiologici, che si avvalgono della TAC, della PET, o tramite RMN (per l’indagine di microadenomi ipofisari di 1-2mm invisibili con altre tecniche), delle arteriografie selettive (comunque rischiose).

La terapia chirurgica solitamente prevede diversi passi:

• L’asportazione chirurgica di uno o di entrambi i surreni (surrenectomia)

• L’asportazione dei microadenomi dell’ipofisi per via trans-sfenoidale, in caso di tumori, o irradiando la sella turcica.

La terapia farmacologica è ancora nelle fasi iniziali anche perché sia la Sindrome di Cushing che il Morbo di Cushing sono considerate malattie rare. Esistono però ospedali che trattano i surreni con Lysodren (Mitotane), un farmaco che ha la peculiarità di distruggere le ghiandole surrenali chimicamente, terapia utile se un intervento di surrenectomia non è possibile o se i surreni sono ricresciuti. Attualmente in Italia e in Europa è in sperimentazione un nuovo farmaco che riduce la produzione di ACTH da parte dell’ipofisi, farmaco analogo della somatostatina: pasireotide.