caso clinico pronto soccorso

Caso Clinico

Pietro, 53 anni, giunge al pronto soccorso accompagnato dai familiari perchè accusa un dolore lancinante al fianco destro.
Il paziente racconta che il dolore è stato preceduto da bruciore e difficoltà alla minzione.
Giunti in pronto soccorso, il dolore diventa sempre più trafittivo ed il paziente diventa pallido ed inizia a vomitare. Viene subito fatta una puntura di Spasmex ma con scarso risultato.
All’arrivo del medico si procede con l’esame obiettivo il quale lo aiuterà formulare la sua diagnosi.

Su cosa si orienta?

La diagnosi corretta è: COLICA RENALE

La colica renale è un dolore acuto a carico dell’uretere che è provocato dal passaggio di calcoli e che comporta prima dilatazione ed in seguito spasmi.

Secondo diversi studi condotti in Italia, si evince che circa lo 0.9% dei pazienti che si rivolge in pronto soccorso, è per una colica renale e che la sua frequenza si aggira intorno al 4% interessando maggiormente la popolazione maschile.

Il sintomo principale è il dolore addominale acuto con irradiazione verso il basso, fino all’inguine talvolta fino ai genitali. Il dolore può localizzarsi anche al fianco e posteriormente a livello lombare.

Il dolore è dovuto allo spasmo muscolare dell’uretere conseguente alla presenza di un calcolo ed è presente anche se il calcolo non determina ostruzione al flusso urinario. In caso di ostruzione, l’aumento della pressione stimola la sintesi ed il rilascio di prostaglandine che induce lo spasmo della muscolatura liscia.

L’entità del dolore non è commisurata alle dimensioni del calcolo: calcoli molto piccoli possono dare dolore molto intenso e frequentemente l’irradiazione del dolore si sposta man mano che il calcolo procede nell’uretere verso la vescica. Il dolore cessa quando il calcolo passa nella vescica (dove spesso subito dopo viene eliminato). Il cessare del dolore, tuttavia, può essere anche dovuto al fatto che il calcolo si è arrestato nell’uretere. Tale evenienza può impedire il normale deflusso di urina attraverso l’uretere; in questo caso si assiste alla dilatazione dell’uretere e in seguito del rene che può seriamente danneggiarsi e comportare infezioni. Tale condizione è rilevabile con una ecografia renale e, a volte, è necessario intervenire per via chirurgica, endoscopica o con il bombardamento con onde d’urto.

Fra gli altri sintomi, possono riscontrarsi ematuria cioè la presenza di urine rosse per perdite di sangue, nausea, vomito.

I calcoli possono essere di varia natura, quelli più frequenti sono di ossalato di calcio con una frequenza del 80% e si formano principalmente nei mesi estivi o in presenza di un clima caldo, quando la disidratazione aumenta.

Per la diagnosi è necessaria un’accurata anamnesi che consenta di valutare la durata e le caratteristiche del dolore, se gli episodi sono bilaterali o unilaterali. Durante l’esame obiettivo del paziente, si localizza il dolore mediante la palpazione in particolari aree (punti ureterali).

Dopo questo, per una corretta diagnosi, sono utili:

• Ecografia del rene e delle vie urinarie: metodica basata sull’uso di ultrasuoni, effettuabile anche in individui che non possono subire radiografie (come le donne incinte). Usata nella pratica in quasi il 40% dei casi l’esame mostra un elevato grado di accertamento sulla diagnosi

• Radiografia diretta (senza mezzo di contrasto) dei reni; talvolta può consentire di individuare calcoli fortemente calcifici, ma una negatività dell’esame non ne esclude la presenza;

• Urografia: esame radiologico con mezzo di contrasto che consente l’esplorazione e lo studio delle varie sezioni dell’apparato urinario, che, solitamente, risulta sufficiente da solo per una corretta diagnosi della malattia;

• TAC, metodica di introduzione più recente per quanto riguarda lo studio della calcolosi, in particolare la TAC spirale senza contrasto.

La diagnosi differenziale si pone con le coliche addominali causate da spasmi intestinali e le coliche epatiche causate da calcolosi delle vie biliari. Patologie più rare, ma molto più gravi, che simulano il dolore della colica renale sono l’aneurisma dell’aorta addominale la cui differenziazione diventa ancora più difficile negli uomini anziani e l’angina o l’infarto intestinale.

Fra le altre possibili diagnosi correlate che comportano gli stessi sintomi, vi sono la presenza di una gravidanza ectopica appendicite e le torsioni genitali (ovarica e del testicolo)

Dolori analoghi a quelli della colica renale da calcolosi possono essere causati (seppur più raramente) da infezione delle vie urinarie (pielonefrite) o dal passaggio attraverso l’uretere di un coagulo formatosi nel rene come conseguenza di un trauma fisico o per altre cause.

Nel trattamento di un paziente con colica renale si consiglia per prima cosa una corretta alimentazione,dieta ed attività fisica.

Come farmaci, si somministrano FANS, paracetamolo ed altri anti-infiammatori come ketorolac usato in combinazione con la morfina e sembra dare risultati migliori. Sempre per via endovenosa si possono somministrare farmaci spasmolitici (buscopan, rociverina ed altri) corticosteroidi ed antiemetici per sedare il dolore, in attesa che il calcolo proceda e venga eliminato.

Gli analgesici oppioidi non agendo direttamente sul dolore, possono essere utili solo in modo marginale..

Recentemente, si è provato anche la desmopressina, che fornisce subito un primo sollievo senza alcun effetto pericoloso come per le altre categorie di farmaci più utilizzate.

Nella maggioranza dei casi, il modo migliore per prevenire la formazione di calcoli è bere molta acqua, circa 1,5- 2 litri, anche se secondo alcuni studi, bere acqua durante la colica renale causerebbe un aumento di nausea, vomito ed eccessiva diuresi, ma nei casi peggiori, per via dell’ostruzione, si possono manifestare degli urinomi.