Caso Clinico
Michela, 44 anni, è una paziente a cui le è stato diagnosticato un encondroma a livello mediastinico, retrosternale e che a sua volta è stato trattato chirurgicamente.
A distanza di qualche anno dall’intervento chirurgico si reca dal proprio medico per la comparsa di fratture costali spontane. Il mmg pensa si tratti di un evoluzione del tumore primitivo e cosi decide di mandarla dallo specialista oncologo.
Alla visita si nota l’importante magrezza della paziente che spinge il medico ad una più accurata anamnesi dalla quale viene fuori che: la donna ha uno stile di vita un pò particolare e che, a causa del lavoro, è costretta a stare fuori tutto il giorno. Da questo ne consegue una scarsa idratazione ed alimentazione e la paziente si ritrova a consumare un solo pasto abbondante la sera.
Vengono fatte delle semplici analisi di laboratorio dalle quali si evince una calcemia ridotta ed una creatininemia di 2.2 mg/dL.
Cosa decide di fare il medico?
Qual è la diagnosi corretta?
La diagnosi corretta è: IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO AD INSUFFICIENZA RENALE
L’iperparatiroidismo è per definizione, una disfunzione dovuta a un’inappropriata secrezione di paratormone ormone impegnato a regolare i livelli di calcemia e fosfatemia in conseguenza ad un’iperattività delle ghiandole paratiroidi.
L’iperparatiroidismo causa ipercalcemia, si parla di iperparatiroidismo primario se vi è una patologia a carico delle ghiandole stesse, secondario se vi è un’iperproduzione di paratormone che derivi da una riduzione del livelli di calcio, come nel caso di carenza di vitamina D o di malattia renale cronica
L’iperparatiroidismo secondario è una condizione in cui la secrezione di paratormone da parte delle paratiroidi è appropriata ma caratterizzata da una resistenza periferica all’azione del paratormone stesso. La resistenza al PTH comporta una condizione di ipocalcemia e una conseguente iperplasia reattiva delle ghiandole.Tra le cause sono annoverate l’insufficienza renale cronica, la carenza di vitamina D, la sindrome da malassorbimento (dovuta, ad esempio, a interventi di bypass intestinale), terapia cronica con litio.
Nella carenza di vitamina D si riduce l’assorbimento del calcio dal lume intestinale e ne consegue ipocalcemia e aumento della secrezione di PTH. Nella malattia renale cronica il disordine è dovuto all’incapacità del rene di convertire la vitamina D nella sua forma attiva, il 1,25-diidrossicolecalciferolo; la conseguenza ossea di questa forma di iperparatiroidismo è l’osteodistrofia renale.
L’iperparatiroidismo secondario è una delle complicanze più frequenti in corso di malattia renale cronica, nei pazienti che si trova tra lo stadio 3-5 e che non sono in trattamento dializzante.
Questa condizione è caratterizzata da aumentata sintesi e secrezione di PTH, iperplasia delle ghiandole paratiroidee e squilibrio a carico degli ioni bivalenti. Esso è conseguenza di fattori quali l’ipocalcemia, la ritenzione di fosfati e la riduzione della sintesi di calcitriolo. In questi complessi meccanismi, altri fattori sono implicati nel determinare l’alterata sintesi e la secrezione di PTH, come il carico di alluminio, il diabete, gli estrogeni e le catecolamine. L’incremento dei livelli sierici di PTH è inoltre responsabile di una serie di conseguenze cliniche a lungo termine il cui target primario è lo scheletro. Oltre a ciò, si aggiunge una tossicità sistemica soprattutto a carico dell’apparato cardiovascolare, che spiega l’aumentato rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare in tali pazienti. Nonostante gli intensi studi, i meccanismi che sono alla base dell’aumentata mortalità cardiovascolare dei pazienti uremici non sono noti, tuttavia si può assumere che l’imputato principale sia la deposizione di calcio a livello vascolare, che è stato identificato come un sicuro predittore di mortalità. Da tutto ciò si evince che il mantenimento dei livelli ottimali di PTH, fosforo e calcio sierici sia da considerare la base per scelte terapeutiche appropriate.
È noto che quando decresce il filtrato glomerulare, si riduce anche l’1-alfa idrossilasi renale e di conseguenza diminuiscono i livelli sierici di 1.25-diidrossivitamina D. Questo evento si osserva piuttosto precocemente, a partire dallo stadio 2 della CKD (GFR 60-90 mL/min), quando ancora non si sono verificate variazioni dei livelli di fosforemia e calcemia. Man mano che l’insufficienza renale progredisce, aumenta il numero di pazienti con bassi livelli di calcitriolo circolanti ed elevati livelli di PTH. Il deficit di calcitriolo innesca 2 eventi principali: 1) la riduzione dell’assorbimento intestinale di calcio con conseguente ipocalcemia; 2) un ridotto controllo genomico sul pre- e pro-PTHmRNA; entrambi gli eventi rappresentano uno stimolo importante alla sintesi e secrezione del PTH.
L’osteopenia e l’osteoporosi sono fattori prognostici negativi per quel che riguarda la sopravvivenza dei pazienti con insufficienza renale cronica. Perciò diventa necessario adottare qualsiasi tipo di strategia mirata ad incrementare la mineralizzazione ossea per migliorare gli outcomes scheletrici e cardiovascolari, alcuni studi dimostrano come l’alfacalcidiolo somministrato per parecchi mesi sia in grado di ridurre il turnover osseo e di aumentare la densità minerale ossea, nonché di ottenere un soddisfacente controllo del PTH. Si possono anche utilizzare degli attivatori dei recettori della vitamina D oppure si possono usare dei calciomimeti composti in grado di aumentare la sensibilità del sensore del calcio,interagendo con il dominio intramembranoso del CaSR stesso, si sono dimostrati nelle esperienze precliniche efficaci nel ridurre i livelli di PTH, impedendo lo sviluppo dell’iperplasia ghiandolare, inducendo la regressione dell’osteite fibrosa e prevenendo lo sviluppo delle calcificazioni vascolari.
Il corteo sintomatologico dipende dal tipo di iperparatiroidismo; in questo caso, in quello secondario;le problematiche cliniche sono dovute all’aumento del riassorbimento osseo, cui possono conseguire rachitismo, osteomalacia, osteodistrofia renale e osteite fibroso-cistica[4]. Nell’ambito dell’osteodistrofia renale si possono osservare tumori bruni delle ossa che predispongono a fratture patologiche. Possono essere presenti inoltre dolori ossei, debolezza muscolare, prurito, calcificazioni vascolari e periarticolare. La clinica, in questa forma, è tuttavia maggiormente sfumata.
La diagnosi di iperparatiroidismo e la diagnosi differenziale tra le varie forme si basa sulla clinica e su esami ematochimici e radiologici. Il dosaggio del paratormone rappresenta lo standard di riferimento per la diagnosi
La forma secondaria è caratterizzata da PTH aumentato, calcemia ridotta/normale, fosfatemia aumentata,calcio e fosfato eliminato con le urine ridotto
Alla radiografia possono essere visibili osteoporosi diffusa, calcinosi e presenza di fratture patologiche e calcoli renali. Per differenziare la presenza di una sindrome paraneoplastica dovuta a secrezione ectopica di molecole analoghe al PTH, possono essere utilizzate l’ecografia, la TC, la RMN e la scintigrafia con sestamibi.
Nella forma secondaria il trattamento delle cause di malattia può condurre a un miglioramento o a una normalizzazione dei livelli ematici di calcio e PTH
