neve caso clinico

Caso Clinico

E’ una fredda giornata di gennaio quando, Carmelo 76 anni, si reca al pronto soccorso per la comparsa di un episodio sincopale. Racconta di trovarsi nella sua abitazione quando ad un tratto cade per terra perdendo i sensi.

“Avevo un gran mal di testa ed un dolore lancinante quasi un bruciore vicino le labbra”.

Prima che l’ambulanza potesse arrivare Carmelo, nell’arco di quale minuto, aveva già ripreso i sensi. Giunto in ps vengono effettuati tutti gli esami di routine con annesso ECG, ECOCARDIOGRAMMA.
Dalla raccolta dei dati anamnestici ne risulta che il paziente è uno sportivo, appassionato di corsa, non è un fumatore, conduce un’alimentazione sana ed equilibrata e non fa un consumo abbondante di grassi.
Il medico di turno cerca di risalire ad una diagnosi, su che sintomo del paziente si focalizza?Qual è la diagnosi?

La diagnosi corretta é: NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

La nevralgia del trigemino è un disordine neuropatico del nervo trigemino che causa episodi di intenso dolore localizzato a occhi, labbra, naso, cuoio capelluto, fronte, aree cutanee esterne, dentatura e mucose interne della mascella e della mandibola.

A volte, una sincope che, per defizione, è una perdita di coscienza transitoria, a insorgenza rapida, da ipo-perfusione cerebrale globale, di breve durata e a risoluzione spontanea, può essere determinata da cause neurologiche quali la nevralgia del trigemino.

Il trigemino è è il quinto nervo cranico, un nervo misto responsabile di veicolare informazioni sensoriali come il tatto (pressione), la sensibilità termica (temperatura), la sensibilità nocicettiva (dolore), che si originano dalla faccia sopra la linea mandibolare. Inoltre è anche responsabile della funzione motoria dei muscoli masticatori, che sono i muscoli massetere, temporale e pterigoidei.

Questa sindrome dolorosa in genere si manifesta nei soggetti di sesso maschile, dopo i 40 anni, e l’ipotesi eziologica più validata è quella del conflitto vascolo-nervoso dovuto ad un decorso anomalo di un’arteria che comprime il nervo causando cosi un danneggiamento della guaina mielinica di questo nervo che induce impulsi elettrici anomali che, attivano regioni algogene o disattiva regioni inibitorie del dolore nel cervello.

Gli episodi di dolore si verificano parossisticamente, o improvvisamente, talvolta innescati da attività comuni o dall’esposizione al freddo, e spesso i pazienti riferiscono di sentire come delle scosse elettriche acute. I singoli attacchi colpiscono un lato della faccia alla volta, durano alcuni secondi e possono andare e venire per tutto il giorno o per periodi lunghi addirittura mesi. Nel 3-5% dei casi l’affezione è bilaterale e gli attacchi possono aumentare in frequenza o in gravità nel tempo. Molti pazienti descrivono delle aree sulla faccia che fanno scattare il dolore (i cosiddetti trigger points), cosicché un semplice toccamento o addirittura correnti d’aria possono innescare un episodio doloroso. I segni di questo possono essere visti nei maschi, che deliberatamente cercano di non radere un’area della loro faccia, per evitare di innescare un episodio. Benché la nevralgia trigeminale non sia mortale, le ricorrenze consecutive possono essere inabilitanti, e la paura di provocare un attacco può rendere i malati riluttanti a impegnarsi in attività normali.

Esiste una variante di nevralgia trigeminale chiamata “nevralgia del trigemino atipica”. In alcuni casi di nevralgia trigeminale, il sofferente sperimenta un dolore sottostante grave e inflessibile simile ad un’emicrania oltre ai dolori acuti trafiggenti.

In altri casi, il dolore è acuto e intenso, ma può sentirsi come un bruciore o pizzicore, invece che un dolore ottundente. A volte, il dolore è una combinazione di sensazioni di tipo scioccante, dolore a tipo emicrania e dolore che sembra un bruciore o prurito.

La cura della nevralgia del trigemino può essere farmacologica e/o chirurgica.

Il farmaco considerato di prima scelta nel trattamento della nevralgia del trigemino è la carbamazepina mentre, nel caso di malattie epatiche, si usa clonazepa associato o meno al gabapentin.

Se i farmaci sono efficaci e tollerati, la cura si basa sulla loro regolare e disciplinata assunzione. Se, come accade in circa la metà dei casi,i farmaci non sono tollerati o non sono efficaci, si deve ricorrere al trattamento chirurgico.

La terapia chirurgica consiste in alcune procedure percutanee poco invasive tra le quali quelle più efficaci sono la termorizotomia trigeminale a radiofrequenza, la neurolosi selettiva con ausilio di fluoroscopia mirata e la microcompressione con palloncino ed un intervento “a cielo aperto” la decompressione microvascolare che prevede la craniotomia.

In alcuni casi si può ricorrere alla radiochirurgia, seppur risulti meno efficace rispetto al trattamento chirurgico.