caso clinico ambulatorio medico di base vomito

Caso Clinico

Antonio, 30 anni, decide di presentarsi nell’ambulatorio del proprio mmg per la comparsa di frequenti dolori addominali accompagnati da vomito e da stipsi.
Nella raccolta dei dati anamnestici riferisce un calo ponderale importante di circa 10 kg negli ultimi due mesi, non ha modificato le proprie abitudini alimentari, non è allergico nè ad alimenti nè ad inalanti ed ha fatto tutti i vaccini; non ha subito interventi chirurgici rilevanti se non a livello odontoiatrico ed attualmente non fa nessuna terapia farmacologica.
Il paziente riferisce di avere un tono dell’umore prevalentemente irritabile ed un facile nervosismo seguito da intensi episodi di cefalea.
Il dolore addominale si irradia posteriormente ed interessa anche il braccio e l’avambraccio sopratutto sulla superficie estensoria.
Agli esami di laboratorio si reperta un’anemia.
Durante la visita, il mmg nota una colorazione bluastra delle gengive e nota che il paziente ha ben 18 denti cariati.
Su cosa siete orientati? Qual è la diagnosi corretta?

 La diagnosi corretta è : INTOSSICAZIONE DA PIOMBO O SATURNISMO

Il saturnismo è una grave malattia dovuta all’esposizione professionale od accidentale al piombo o come in questo caso in seguito ad un massivo intervento di pratica odontoiatrica.
Il piombo puro è un metallo malleabile e pesante di colore grigio scuro per la presenza di ossidazione superficiale.
L’intossicazione da piombo può avvenire sia nell’ambiente lavorativo sia occasionalmente;accidentalmente, l’esposizione cronica da piombo può avvenire con il consumo di distillati (talora anche aceto) stoccati in vecchi contenitori di ceramica o contenenti piombo. Altre volte il piombo si trova nell’ambiente, suolo, acqua ma anche cibi e bevande.
Il piombo può essere assunto per via respiratoria o per ingestione. La prima via è importante nei soggetti esposti ai fumi o vapori della lavorazione del piombo o delle sue leghe. Questa via è molto importante in quanto le piccole particelle che raggiungono i polmoni sono assorbite in una quota di poco inferiore al 50%. Particelle di diametro maggiore, polveri ingerite per contaminazione di cibo, liquidi o tessuti, raggiungono invece il tratto gastrointestinale dove circa il 10% negli adulti e il 40% nei bambini sono assorbite. Una volta assorbito, il piombo si distribuisce in larga parte negli eritrociti e, in una piccola frazione (circa il 10%), nel plasma. Di qui è libero di distribuirsi in diversi compartimenti corporei. Tra questi:
• Tessuti molli, con cinetica di ridistribuzione rapida. Questa frazione è responsabile dell’effetto tossico.
• Osso spongioso, muscoli e apparato tegumentario, con cinetica di ridistribuzione intermedia.
• Capelli, denti e osso compatto. In quest’ultimo può rimanere anche per venti anni. Benché sia tendenzialmente inattivo dal punto di vista tossicologico, il piombo immagazzinato rappresenta una quota prontamente disponibile in caso di fratture e alterazioni del tessuto osseo.
L’eliminazione del piombo ingerito è prevalentemente fecale, con quota escreta pari al 60% nel bambino e al 90% nell’adulto. L’azione tipica del piombo si esplica sull’emopoiesi, bloccando la funzione di diversi enzimi preposti alla sintesi dell’Eme. Questo effetto, unitamente all’effetto citotossico eritrocitario con iperemolisi, è responsabile della anemia ipocromica e della escrezione urinaria dei composti a monte della via dell’EME. Infatti l’effetto inibitorio sull’enzima ALA deidratasi porta all’accumulo di acido delta aminolevulinico mentre l’effetto su coproporfirinogeno III ossidasi e su EME ossidasi è responsabile dell’accumulo di coproporfirinogeno III e protoporfirina IX rispettivamente. A livello dell’apparato gastroenterico il piombo è invece responsabile della colica saturnina, dolore addominale di tipo spastico dovuto alla diretta azione del piombo sulla muscolatura liscia intestinale parzialmente risolvibile con spasmolitici.
A questa si associa stipsi e meteorismo, manifestazioni tipicamente preceduti da dolenzia addominale diffusa e sapore metallico in bocca. La deposizione del metallo in sede gengivale è responsabile del colorito bluastro visibile a livello del colletto degli incisivi esterni e dei canini. Il piombo (grave esposizione acuta o subacuta) esplica inoltre effetti tossici diretti a livello del sistema nervoso centrale per spasmo delle arteriole e conseguente edema cerebrale diffuso. Il sistema nervoso periferico è invece interessato nelle forme croniche, con polineuropatia e paralisi periferica (tipica paralisi del nervo radiale).
I reni possono essere l’obiettivo della tossicità da piombo sia acutamente che cronicamente; infatti l’effetto tossico diretto sull’epitelio tubulare e lo spasmo delle arteriole renali può essere responsabile di un’insufficienza renale acuta di tipo renale con proteinuria e cilindruria grave. L’esposizione cronica provoca invece il cosiddetto rene grinzo saturnino, condizione di insufficienza renale cronica dovuta all’ischemia cronica per spasmo arteriolare. La conseguente ipertensione arteriosa è responsabile dell’aumentato rischio cardiovascolare nei soggetti esposti a piombo. La gotta saturnina è invece dovuta alla diminuita escrezione di acido urico.
L’intossicazione acuta è piuttosto rara, in caso di di intossicazione massiva può eccezionalmente insorgere la gravissima encefalopatia con ipertensione cerebrale, edema, convulsioni fino all’exitus del paziente.
In caso di intossicazione cronica si ha frequentemente:
-anemia con alterazioni eritrocitarie; aumento degli eritrociti immaturi.
-disturbi trofici gengivali (orletto di Burton)
-alterazioni cognitive, astenia, parestesia ed irritabilità
– ematuria, proteinuria, cilindruria, oliguria e ipertensione
-dolore addominale a cintura (tipo pancreatite) provocato dalla contrazione della muscolatura liscia della parete intestinale (attenuabile tramite gluconato di calcio), nausea vomito, stipsi
-paresi del radiale; la velocità di conduzione motoria risulta alterata per la demielinizzazione;
Altre manifestazioni dell’intossicazione cronica sono: anoressia, nervosismo, disturbi psichici tremori, calo ponderale, cefalea, dolori addominali, astenia degli estensori, colorito cinereo del volto, alterazione del metabolismo purinico, gotta acuta, nefropatia gottosa, oliguria, proteinuria diarrea, vomito, nausea, sapore metallico, intensa sete.
Oltre a contesto anamnestico ed obiettivo, esistono indicatori di dose come la piombemia, piomburia e degli indicatori di effetto come l’acido aminolevulinico urinario che aumenta in corso di intossicazioni da piombo e di porfiria acuta intermittente con cui è posto in diagnosi differenziale.
La terapia si basa sull’allontanamento dalla fonte e sulla somministrazione di un chelante del piombo, ossia il sale CaNa2EDTA endovena. La terapia si deve continuare fino alla normalizzazione della piombemia, parametro che indica una diminuzione sostanziale delle riserve tissutali. Le coliche possono essere controllate con spasmolitici.