Caso Clinico
Teresa, decide di portare il proprio figlio di 5 anni all’osservazione del mmg per una difficoltà nella deambulazione la quale è solita essere accompagnata da frequenti cadute.
Durante la visita, il mmg nota che le capacità comunicative del bambino sono molto compromesse, con una difficoltà anche nei fonemi più semplici e di uso comune, infatti il bambino è seguito da un logopedista.
Riferisce anche un episodio di emesi mattutina verificatosi il giorno precedente.
Durante l’anamnesi la madre racconta che il bambino è nato da un parto distocico, prematuro e con un peso pari a 2,100 kg. Non vi è familiarietà per malattie autoimmuni.
Che esami consigliereste? Qual è la diagnosi possibile?
La diagnosi corretta è: MEDULLOBLASTOMA
Il medulloblastoma fa parte dei cosidetti PNET, tumori primitivi neuroectodermici, e ne rappresenta il più frequente in età pediatrica, con un picco d’incidenza tra i 2 ed i 7 anni. L’incidenza annua viene stimata in 0,5 su 100.000 bambini con meno di 15 anni.
Tale tumore non esclude gli adulti; dopo i 50 anni è molto raro.
Si tratta di un tumore maligno che origina dalla fossa cranica posteriore, localizzandosi prevalentementre a livello degli emisferi cerebrali, verme cerebellare ed essendo invasivo ed a rapida crescita, diffonde ad altre parti del SNC, attraverso il liquor, estendendosi fino al pavimento del quarto ventricolo e raggiungendo le meningi.
Non è, ancora, nota una vera e propria causa eziologica ma dal momento che si verifica un picco d’incidenza durante l’infanzia, potrebbero svolgere un ruolo chiave fattori che operano nei primi periodi di vita come il peso alla nascita e l’esposizione prenatale;però, solo una piccola percentuale di tale fattore è attribuibile ad influenze genetiche tra cui il gene SUFU localizzato nel cromosoma 10,l’RNA elicasi DDX3X (Xp11.3-p11.23), i regolatori della cromatina come KDM6A (Xp11.2), i geni del complesso N-CoR come BCOR (Xp11.4) e alcuni geni della malattia di Parkinson, KMT2D (12q13.12), SMARCA4 (19p13.3), MYCN (2p24.3), e TP53 (17p13.1).
La maggior parte delle sue variazioni è determinata da fattori non genetici, quali lo stato nutrizionale, il peso corporeo ed eventuali malattie della madre, ovvero l’esposizione ambientale durante la gravidanza. Sono stati svolti studi di meta-analisi sulla associazione tra peso alla nascita e rischio di tumore cerebrale primario per tipi istologici specifici. Relativamente al medulloblastoma, il peso elevato alla nascita era positivamente associato ad un aumentato rischio (odds ratio (OR) = 1,27; Intervallo di confidenza al 95% (95% CI): 1,02-1,60)
Recenti studi si sono soffermati sull’infezione quale potenziale fattore eziologico.
Uno studio caso-controllo in Inghilterra ha valutato vari fattori perinatali e il loro impatto sui tumori cerebrali infantili. Gli autori hanno trovato che i figli di madre con una documentata infezione virale durante la gravidanza avevano aumentato di 11 volte il rischio di tumore maligno del sistema nervoso.
Un ulteriore studio caso-controllo si è focalizzato sulle cure quotidiane e sui primi contatti sociali e su altri fattori di esposizione infettiva. I risultati mostrano una debole associazione positiva tra la mancanza di contatti sociali nel primo anno di vita e un aumento del rischio di sviluppo di un tumore del SNC nell’infanzia. Questo effetto è più evidente nel caso del medulloblastoma (OR: 1,78; 95% CI: 1,12-2,83).
Esistono diverse varianti,secondo la classificazione WHO del 2007,il medulloblastoma rientra però dei tumori embrionali, distingueremo:
- Medulloblastoma desmoplastico
- Medulloblastoma con estesa nodularità
- Medulloblastoma anaplastico
- Medulloblastoma a grandi cellule
Tale termine vuole includere una serie di neoplasie maligne della fossa cranica posteriore,originariamente considerato come glioma, oggi rientra associato ai PNET.
I sintomi iniziali sono tipici dell’ipertensione endocranica, a causa del presente idrocefalo ostruttivo, ed includono: vomito a getto, cefale e nausea ma a questi si accompagna anche una perdita di equilibrio, mancanza di coordinazione, disartria e diplopia per il coinvolgimento dei nervi cranici.
Viene posto in diagnosi differenziale con gli altri tumori della fossa cranica posteriore ma ad aiuto viene la diagnostica strumentale tra cui la risonanza magnetica che usualmente rivela una lesione massiva a significativo contrast enhancement coinvolgente il cervelletto.
È affidato alla chirurgia il compito di rimuovere quanto più è possibile della massa rappresentata dalla lesione, infatti residui tumorali postchirurgici conferiscono una prognosi peggiore. Pure foriera di prognosi non favorevole è la presenza di cellule tumorali nel liquido cerebrospinale ovvero la rilevazione alla risonanza di metastasi leptomeningee.
La chirurgia da sola di solito non è curativa, tuttavia lo può risultare in certi casi l’aggiunta di radioterapia all’asse cranio-spinale, con focalizzazione sul sito del tumore primario.
L’aggiunta di chemioterapia dopo la radioterapia aumenta il tasso di guarigione. Si usano farmaci a base di di cisplatino o carboplatino, etoposide, e un agente alchilante (ciclososfamide o lomustina) insieme alla vincristina. Con appropriato trattamento i casi di lunga sopravvivenza (superiore a 3 anni), per i pazienti di medulloblastoma, vanno dal 60% all’80%.
