caso clinico pronto soccorso

Caso Clinico

Rosalia, 53 anni, si reca dal proprio mmg perchè accusa da qualche giorno una sintomatologia dolorosa a livello addominale soprattutto in corrispondenza del fianco sinistro, accompagnata da turbe dell’alvo: stipsi alternata a scariche diarroiche.
Riferisce nausea circa 30 minuti dopo il pasto e le sono capitati anche episodi di vomito.
In anamnesi si rileva che la paziente non fuma, non fa molta attività fisica ed è una grande consumatrice di carne.
Il mmg decide di procedere con l’esame obiettivo in cui si evidenzia:
-ispezione: addome ipomobile con gli atti del respiro
-palpazione: addome scarsamente trattabile per dolenzia al fianco sinistro, si avverte una contrattura muscolare di difesa
-percussione: iperfonesi plessica
-auscultazione: ridotta peristalsi
Agli esami ematochimici vi è una leucocitosi neutrofila ed un aumento dell’ematocrito ed un aumento degli indici di flogosi (PCR e VES).
Che esami diagnostici consigliereste con un obiettività del genere?
Qual è la diagnosi corretta?

La diagnosi corretta è: MALATTIA DIVERTICOLARE O DIVERTICOLOSI

La diverticolosi è una patologia comune caratterizzata dalla presenza di estroflessioni della mucosa e della sottomucosa, definite appunto diverticoli, lungo la parete degli organi cavi dell’apparato digerente. Generalmente si formano in zone di relativa debolezza dello strato muscolare del colon (soprattutto sigma e retto a causa delle maggiori pressioni) o dell’esofago.

Si parla di diverticoli veri o pseudo-diverticoli se invece vengono interessati tutti gli strati della mucosa. Sono rari casi che si presentano prima dei 40 anni, età dopo la quale v’è un incremento dell’epidemiologia, influenzata dalla razza e dalla condizione socio-economica.

La diverticolosi si presenta asintomatica, solo nel 25% dei casi può essere sintomatica; interessa più frequentemente paesi occidentali e industrializzati; la ragione non è ancora stata chiarita, ma è stato ipotizzato riguardi le abitudini alimentari e nello stile di vita. A supporto della tesi, la prevalenza del Giappone si è allineata con quella dei paesi occidentali in concomitanza con l’occidentaizzazione del Paese. Si pensa inoltre che abbia un ruolo anche il corredo genetico; la localizzazione dei diverticoli sembra infatti disporsi in base tali fattori: negli individui di etnia mongolide prevalgono i diverticoli nel colon ascendente (circa nel 75% dei casi), mentre nei caucasici la tendenza si sposta nel colon discendente.

Il sintomo caratteristico e di presentazione più comune della diverticolosi è il dolore addominale. Questo dolore può essere di tipo crampiforme oppure diffuso e mal definito. In alcuni casi il dolore appare fin dall’esordio localizzato in fossa iliaca sinistra ed acuto.La maggior parte dei pazienti lamenta dolore ai quadranti inferiori dell’addome: talvolta questo sintomo si associa a stitichezza. In caso di contemporanea presenza di febbre e brividi è bene pensare alla possibilità di una diverticolite.

Ciò che succede è un’alterazione della motilità intestinale disorganizzata che si riflette spesso in spasmo muscolare e si traduce in dolore nei quadranti addominali inferiori, tendenzialmente a sinistra. Talvolta si accompagna all’evacuazione di piccole quantità di feci dure e muco. Queste evacuazioni alleviano il dolore.

I sintomi possono consistere in gonfiore e senso di ripienezza addominale,senso persistente di disagio non meglio specificato nei quadranti addominali inferiori con occasionali episodi di dolore acuto, a fitta.

I diverticoli possono sanguinare, sia rapidamente (causando emorragie attraverso il retto) sia lentamente (con conseguente anemia).

I diverticoli possono infettarsi ed evolvere in ascessi, oppure anche perforare. Si tratta di complicanze molto gravi che richiedono un immediato intervento medico. Quando alla febbre si associa una dolorabilità da rimbalzo ed all’auscultazione non sono più percepibili suoni addominali, ci si trova verosimilmente di fronte ad un quadro di perforazione intestinale con peritonite. Quando il quadro clinico evolve verso l’infezione dei diverticoli e lo sviluppo di ascessi è corretto parlare di diverticolite.

Raramente ma è possibile che il processo infiammatorio si estenda alle vicine vie urinarie associandosi pertanto a disuria e pollachiuria. La presenza di una fistola enterovescicale può essere sospettata in caso di pneumaturia o di fecaluria. È bene ricordare che un primo sanguinamento dal retto, soprattutto in soggetti di età superiore ai 40 anni, potrebbe essere correlato al cancro del colon, polipi del colon o malattia infiammatoria intestinale, piuttosto che alla diverticolosi. Ne discende la necessità di ulteriori indagini diagnostiche per fare una diagnosi differenziale.

L’eziologia sembra risiedere in una dieta povera di scorie, frutta, verdure, crusca, associata anche ad una componente genetico-familiare, stipsi, degenerazione tissutale,disturbi del collagene, connettivo ed ovviamente l’età.

In caso di diverticolosi asintomatica, la diagnosi è un reperto accidentale solitamente riscontrato nel corso di altre indagini. Una buona anamnesi è spesso sufficiente per condurre alla corretta diagnosi di diverticolosi o diverticolite. Tuttavia è importante che la diagnosi sia confermata e si possano escludere altre patologie (in particolare il cancro del colon-retto) ed eventuali complicanze.

Una radiografia diretta dell’addome può mostrare i segni di una parete intestinale ispessita, ileo, stipsi, ostruzione del piccolo intestino oppure aria libera (in caso di perforazione). Questa indagine da sola non è sufficiente a diagnosticare la malattia diverticolare.

È possibile far assumere al paziente del pasto baritato per os in unica soluzione,e quindi eseguire, a distanza di 48-72 ore, una radiografia diretta dell’addome. Con questa tecnica si sfrutta il fatto che i diverticoli, non avendo parete muscolare, espellono il bario con ritardo rispetto al colon propriamente detto. Una TC addome con mezzo di contrasto è l’indagine di scelta per gli episodi di diverticolite acuta ed in tutti quei casi in cui si riscontrano complicazioni.

• La colonscopia permette di mettere in evidenza il diverticolo ed esclude una eventuale neoplasia e dovrebbe essere eseguita entro 4-6 settimane da un episodio acuto.

• Il clisma opaco è inferiore alla colonscopia in termini di qualità di immagine. Questo esame di solito viene eseguito solo se il paziente presenta delle stenosi od un colon-sigma eccessivamente tortuoso che rende la colonscopia pericolosa o di difficile esecuzione.

• Un’angiografia può essere utile in tutti quei pazienti nei quali vi è evidenza di un sanguinamento grave e che possono richiedere un intervento chirurgico. Perché questa procedura sia diagnostica l’entità del sanguinamento deve essere almeno di 0,5 ml al minuto.

Non esiste un esame del sangue specifico ed indicativo di diverticolosi.

Tutte le procedure diagnostiche che prevedono l’insufflazione di aria nel colon, ad esempio il clisma opaco con doppio contrasto e la stessa colonscopia, sono controindicate durante gli episodi infiammatori acuti di diverticolite: in particolare per il rischio di una perforazione della parete intestinale. Inoltre il bario potrebbe fuoriuscire nella cavità addominale.

Molti pazienti con diverticolosi hanno un minimo disagio o sono asintomatici, pertanto non richiedono alcun trattamento specifico. Una dieta con un alto contenuto di fibre od una integrazione di fibre non assorbibili sono consigliabili al fine di prevenire la stitichezza.

La crusca derivante dal frumento sembra essere molto efficace in quanto ha dimostrato di ridurre le pressioni che si sviluppano all’interno del colon.

Alcune cure, come alcuni trattamenti di pulizia colon che provocano feci dure, stipsi, ed una accentuazione dello sforzo della defecazione, non sono raccomandati. Secondo alcuni medici è consigliabile evitare cibi fritti, noci, mais e semi per prevenire le complicanze della diverticolosi. Se queste restrizioni dietetiche siano favorevoli è ancora incerto. Recenti studi hanno affermato che le noci ed i popcorn non influiscono su pazienti con diverticolosi o complicazioni diverticolari.