caso clinico pronto soccorso

Caso clinico

Signora 45 anni, arriva in Pronto Soccorso a bordo di un’ambulanza.

Si presenta con febbre a 38.8°, pressione arteriosa 155/90, glicemia 85 mg/dl, sudorazione profusa e in stato di agitazione e confusione.

I vicini, sopraggiunti a seguito del mezzo, riferiscono di aver chiamato i soccorsi per una crisi convulsiva.

Separata dal marito, disoccupata, soffre di dolore cronico dovuto a stenosi spinale, nella borsa vi sono i seguenti farmaci:

  • Escitalopram 20mg (da assumere giornalmente);
  • Idrocodone/Paracetamolo  10/325mg (quattro volte al giorno quando necessario);
  • Ciclobenzaprina 10mg (tre volte al giorno quando necessario);
  • Ranitidina 300mg ( per MRGE: da assumere prima di andare a letto);
  • Difenidramina 25mg (per insonnia: da assumere prima di andare a letto, quando necessario);
  • Tramadolo 50-100mg (tre volte al giorno quando necessario).

Quale di questi potrebbe esserne la causa?

La diagnosi è: SINDROME SEROTONINERGICA

La sindrome serotoninergica è una sindrome di natura iatrogena che può verificarsi a seguito dell’ uso terapeutico di alcuni farmaci (come antidepressivi, agonisti dei recettori serotoninergici, oppiaci, erba di San Giovanni), come conseguenza di interazioni, a seguito di una involontaria overdose oppure all’uso ricreativo di questi.

La sindrome è dovuta a un eccesso di attività serotoninergica a livello del SNC a seguito della massiva interazione dei farmaci che agiscono su questo sistema.

La diagnosi può essere effettuata sia tramite la valutazione clinica del paziente e la sintomatologia prodotta, sia tramite una indagine approfondita della storia del paziente.

E’ caratterizzata da sintomi ben precisi anche se, in alcuni soggetti, può essere scambiata con altre malattie come la sindrome neurolettica maligna (dovuta ad un eccessiva attività dopaminergica).

Possiamo raggruppare i sintomi in una sorta di triade clinica:

  • Effetti cognitivi: mal di testa, agitazione, ipomania, confusione mentale , allucinazioni, coma.
  • Effetti autonomici: brividi, sudorazione, ipertermia, ipertensione, tachicardia, nausea, diarrea.
  • Effetti somatici: mioclono, iperreflessia, tremore.

Insorgono rapidamente nel giro di pochi minuti: nelle forme lievi possono verificarsi tachicardia, brividi, sudorazione, cefalea, midriasi, mioclono, tremori intermittenti, spasmi e iperreflessia; nella forma moderata può inoltre provocare diarrea, ipertensione arteriosa, ipertermia; nell’intossicazione grave vi è un marcato aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, possono aggiungersi alterazioni dello stato di coscienza come ipervigilanza e agitazione fino allo stato di shock con una temperatura corporea che può  superare i 41 °C.

Altre manifestazioni patologiche possono essere l’acidosi metabolica, la rabdomiolisi, le convulsioni, l’insufficienza renale e la coagulazione intravascolare disseminata.

Il trattamento: è necessario sospendere i farmaci che hanno provocato la crisi e somministrare degli antagonisti della serotonina quali ciproeptadina e il metisergide. La terapia di supporto deve essere atta ad attenuare e prevenire gli stati di agitazione, l’instabilità autonomica e l’ipertermia.

Se la somministrazione si pensa sia avvenuta entro un’ora dall’inizio delle cure mediche,può essere effettuato un trattamento di decontaminazione gastrointestinale con carbone attivo.