Trapianto di isole pancreatiche per curare il diabete

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Fonte: http://dx.doi.org/10.1136/pmj.77.908.383

 

“Quante visioni dell’eternità sono nate dal basso livello di zuccheri nel sangue?”  – Robertson Davies (scrittore)

 

Il diabete di tipo 1 è una forma di diabete che si manifesta prevalentemente nel periodo dell’infanzia e nell’adolescenza, anche se non sono rari i casi di insorgenza nell’età adulta. Rientra nella categoria delle malattie autoimmuni perché è causata dalla produzione di autoanticorpi (anticorpi che distruggono tessuti ed organi propri non riconoscendoli come appartenenti al copro ma come organi esterni) che attaccano le cellule Beta, deputate all’interno del pancreas alla produzione di insulina. Come conseguenza, si riduce fino ad azzerarsi completamente la produzione di questo ormone il cui compito è quello di regolare l’utilizzo del glucosio da parte delle cellule. Si verifica, pertanto, una situazione di eccesso di glucosio nel sangue identificata con il nome di iperglicemia.

Il caso

La terapia è stata eseguita su una donna di 43 anni con 25 anni di storia di diabete di tipo 1.

Riceveva insulina ad una dose media giornaliera di 32,9 ± 1,3 unità.

In questa paziente il diabete era stato complicato da episodi di ipoglicemia grave.      Il livello di C-peptide stimolato era meno di 0,3 ng per millilitro (<0,1 nmol per litro) e il livello di emoglobina glicata era 6,8%.

                    Omento

Secondo quanto riportato, la paziente è stata sottoposta a trapianto di isole pancreatiche nell’omento, intervento mai tentato prima.

La scelta del luogo di impianto è caduta sull’omento in quanto questo è ben vascolarizzato, con un’ampia superficie, drena nel circolo portale ed è facilmente accessibile chirurgicamente.

Il precedente approccio terapeutico prevedeva un trapianto insulare intraepatico, ma è stato abbandonato per l’esposizione ad alti livelli di farmaci immunosoppressori (epatotossici) dopo l’intervento, per l’elevato rischio di sanguinamento, per il piccolo volume a disposizione e per lo sviluppo di un’immediata risposta infiammatoria.

Son state trapiantate, per via laparoscopica, isole pancreatiche per un totale di 602.395 isole-equivalenti (IEQ- è l’unità di misura che si riferisce a un isola pancreatica di 150 μm), da donatore deceduto.

20 ml di trombina ricombinante (Recothrom) sono stati deposti a strato sopra le isolette, seguiti da un altro strato di plasma autologo per generare un’impalcatura biologica degradabile.

Il regime immunosoppressivo di induzione consisteva nella somministrazione di globulina antitimocitaria ed etanercept, mentre il regime immunosoppressivo di mantenimento comprendeva sodio micofenolato e tacrolimus.

Quest’ultimo è stato sostituito da sirolimus 8 mesi dopo il trapianto perché la paziente ha presentato perdita dei capelli. Non ci sono state complicanze chirurgiche.

La somministrazione di insulina è stata interrotta 17 giorni dopo il trapianto.

 

Risultati

Il pannello A mostra i risultati del monitoraggio orario continuo del glucosio (le barre indicano deviazioni standard). L’area ombreggiata indica l’intervallo di normalità della glicemia giornaliera (70-180 mg per decilitro).

La media (± deviazione standard) delle glicemie rilevate è stata di 99 ± 15 mg per decilitro a 75 giorni, 105 ± 17 mg per decilitro a 6 mesi e 109 ± 15 mg per decilitro a 12 mesi, rimanendo sempre all’interno del range di normalità.

Il pannello B evidenzia i valori di glucosio nel sangue capillare ottenuti prima e dopo il trapianto. Le linee arancioni superiori e inferiori mostrano la gamma di glucosio da 70 a 180 mg per decilitro. Anche in questo caso i valori post-trapianto non hanno mai superato i limiti fisiologici.

Il pannello C mostra i risultati dei vari test svolti durante il follow-up:

  • La resistenza all’insulina (HOMA2-IR) è diminuita nel tempo.
  • La funzionalità delle cellule β (HOMA2-B) è migliorata nei primi 6 mesi, con un declino alla fine dell’anno.
  • La sensibilità all’insulina (HOMA2-S) è aumentata progressivamente nel tempo.
  • Anche i β-score (indici della funzionalità delle isole impiantate) hanno mostrato un aumento dell’efficienza delle cellule β nei primi 6 mesi ed una diminuzione della stessa ad un anno di distanza. Tuttavia questo calo non è esitato nella necessità di riiniziare la terapia insulinica.

Dopo il trapianto, la paziente ha eseguito esercizio fisico abitualmente e ha seguito una dieta a basso contenuto di carboidrati, fattori che probabilmente hanno contribuito al suo controllo glicemico stabile.

Conclusioni

In questa paziente, il trapianto di isole pancreatiche sull’omento ha ripristinato l’euglicemia e l’insulino-indipendenza.

La paziente ha continuato ad avere un controllo glicemico stabile senza insulina esogena e senza episodi di ipoglicemia.

Questa tecnica ha aperto la strada a nuove prospettive terapeutiche per una malattia frequente, fortemente invalidante e che necessita di una terapia a vita.

I dati di follow-up a lungo termine relativi al trapianto di isole sono ancora carenti. L’attuale studio è ancora in corso per determinare la sicurezza e la fattibilità nel lungo periodo di questa strategia terapeutica.

 

Fonte e grafici/tabelle| New England Journal of Medicine

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