Dietro le quinte dell’infarto cardiaco

Dietro ad ogni infarto miocardico c’è un grande lavoro svolto dalla ricerca, dal 118, dai medici e dagli ospedali, che spesso passa inosservato. Grazie a numerosi studi e ad un percorso terapeutico ad hoc si è riusciti ad abbassare sensibilmente il tasso di mortalità sia intraospedaliera, assestatosi intorno al 4% contro il 25% degli anni ’70, sia per malattie cardiovascolari in generale.

“Il tuo cuore non parla mai, ma tu, devi ascoltarlo sempre” – Matrix

Le sindromi coronariche acute (SCA) sono un gruppo di manifestazioni cliniche imputabili ad ischemia miocardica acuta, la cui causa è generalmente la rottura di una placca aterosclerotica coronarica con successiva aggregazione piastrinica, sovrapposizione trombotica e riduzione o arresto del flusso.

In base all’entità della stenosi/occlusione ed alla sua persistenza, si determina uno dei seguenti quadri clinici:

• Angina instabile: ischemia miocardica acuta senza significativa necrosi miocardica.
• Infarto miocardico acuto senza sopraslivellamento del tratto ST (non ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI): ischemia miocardica acuta associata a necrosi miocardica subendocardica.
• Infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI): ischemia miocardica acuta associata a necrosi miocardica transmurale.

Epidemiologia

Le malattie cardiovascolari sono uno dei problemi più importanti di salute pubblica; rappresentano la principale causa di morte in Europa, con oltre 4 milioni di morti ogni anno. Oltre il 40% di queste sono premature, si verificano prima dei 75 anni (1,8 milioni). Le forme più comuni di malattia cardiovascolare sono la cardiopatia ischemica e l’ictus, che costituiscono rispettivamente il 22% e il 14% del totale dei decessi. La cardiopatia ischemica è responsabile del 20% di tutte le morti al di sotto dei 75 anni.

Fast track

Data la vastità del problema è stato sviluppato un percorso salva-cuore per le emergenze, detto fast-track, che consente di evitare le tappe del pronto soccorso.

Questo protocollo di intervento ha raggiunto risultati impressionanti: il 70% dei pazienti con infarto sono stati salvati grazie all’intervento tempestivo, all’innovazione chirurgica e strumentale.

“Time is muscle”

Il tempo è muscolo. Queste parole riassumono efficacemente la necessità di un intervento quanto più precoce possibile nel paziente con infarto miocardico acuto e, quindi, la necessità di ridurre al minimo il ritardo nelle cure. Il fattore tempo è uno dei determinanti importanti della prognosi dell’IMA.

Ogni 30 minuti di ritardo si ha un aumento del 7% della mortalità!

• Ischemia = Deficiente afflusso di sangue, con conseguente sofferenza dei tessuti. Reversibile
• Infarto = Necrosi, dovuta a interruzione della circolazione locale del sangue. Irreversibile

118

Ai primi sintomi sospetti, quali dolore toracico opprimente al centro del petto, irradiato al braccio sinistro, e sudorazione fredda, è necessario chiamare immediatamente il 118.

In Italia solo una volta su tre l’ambulanza è chiamata entro 20 minuti. Quattro volte su dieci ci vogliono da cinque a 12 ore per il ricovero (specialmente nel sesso femminile dove la presentazione del dolore è più spesso atipica).

Ospedale

Al Pronto soccorso i medici visitano l’ammalato e gli fanno un elettrocardiogramma (in alcuni casi può essere fatto anche a bordo dell’ambulanza) per la diagnosi, poi lo inviano al reparto specializzato, l’Unità coronarica.

Per fare una diagnosi di infarto i medici del PS non devono impiegare più di dieci minuti dall’arrivo dell’ambulanza.

In Italia passano in media 20 minuti tra l’arrivo dell’ammalato al Pronto soccorso e l’entrata nell’Unità coronarica dell’ospedale.

Procedure

Terapia Medica

Indipendentemente dalla procedura di rivascolarizzazione scelta, il paziente con STEMI deve essere sottoposto a terapia antiaggregante e anticoagulante al fine di contrastare il processo trombotico.

Prima di effettuare una PCI dovranno essere, pertanto, somministrati in tutti i pazienti:

• Acido acetilsalicilico (Aspirina)
• Clopidogrel oppure Ticagrelor oppure Prasugrel
• Eparina non frazionata

Oltre alla terapia anticoagulante/antiaggregante è fondamentale considerare anche un trattamento analgesico. Il paziente con infarto miocardico acuto è, infatti, spesso molto addolorato. Al di là dei risvolti etici, il dolore deve essere sempre contrastato poichè stimola il rilascio di adrenalina che ha effetti dannosi sul consumo di ossigeno da parte delle cellule miocardiche. Il trattamento del dolore deve essere effettuato con morfina.

Inoltre vengono somministrati nitroderivati con azione vasodilatatrice e ossigeno.

Fibrinolisi

Consiste nella somminitrazione di farmaci che sciolgono il trombo occludente l’arteria coronaria.

Esistono diversi farmaci, quali tenecteplase, reteplase, alteplase e streptochinasi.

Viene utilizzata come seconda scelta nei casi in cui non è possibile eseguire una PCI primaria entro 90 minuti. Nei pazienti giunti in ospedale, un obiettivo realistico appare quello di iniziare la terapia fibrinolitica entro 30 minuti (door-to-needle time).

La procedura è controindicata dopo le 12h dall’insorgenza dei sintomi in quanto i farmaci perdono efficacia (il trombo si riorganizza e gli enzimi non sono più attivi nella sua degradazione) e il rischio di emorragia (cardiaca e cerebrale) supera i benefici.

Procedure coronariche percutanee

• PCI primaria (Primary PCI) – angioplastica e/o un impianto di stent senza precedente o concomitante terapia fibrinolitica e costituisce l’opzione terapeutica di scelta quando possa essere eseguita prontamente, cioè entro 90 minuti. Questo implica che solo gli ospedali dotati di un programma di cardiologia interventistica consolidato (h24 7/7 giorni) possono utilizzare la PCI primaria come opzione terapeutica di routine nei pazienti che giungono all’osservazione con sintomi e segni di STEMI. La PCI risulta efficace nell’assicurare e nel mantenere la pervietà coronarica e permette di evitare parte dei rischi di sanguinamento dovuti alla fibrinolisi. Oggi il palloncino o lo stent sono garantiti a quasi il 70% dei pazienti infartuati, rispetto al 35% del 2008.
• PCI di salvataggio (Rescue PCI) – viene eseguita su un’arteria coronaria che permane occlusa nonostante sia stata instaurata una terapia fibrinolitica

Bypass aortocoronarico

Si tratta dell’intervento chirurgico più eseguito in cardiochirurgia. Come suggerisce il termine inglese “bypass”, si tratta di un intervento in cui si “supera“, mediante l’utilizzazione di un condotto venoso e/o arterioso, una stenosi, ovvero un ostruzione coronarica, con conseguente riperfusione del vaso a valle.

Fonti| Società Italiana di Cardiologia; Medicinaurgenza.it; G Ital Cardiol, Vol 29, Suppl 4, 1999;