Caso 78

Caso

Roberto, 75 anni, viene ricoverato per una frattura ossea alla testa del femore riportata in seguito ad una banale caduta nella sua casa di campagna.
Il paziente riferisce di aver perso l’equilibrio e di essere caduto per terra senza però aver perso i sensi.
Nella raccolta dei dati non emerge nessuna malattia degna di nota, se non un episodio di polmonite nei mesi precedenti.
Il mmg esaminando i dati di laboratorio nota un’anemia normocromica normocitica, un lieve aumento della calcemia ed un riscontro occasionale di proteine totali aumentate: 7,9 g/dL.
Che esami dovrebbe eseguire il mmg?
Qual è la diagnosi corretta?

La diagnosi corretta è: MIELOMA MULTIPLO

Il mieloma multiplo noto anche come malattia di Kahler-Bozzolo è una neoplasia sostenuta dalla proliferazione di un clone neoplastico di natura plasmacellulare, cellule appartenenti al sistema immunitario presenti soprattutto nel midollo osseo che hanno la funzione di produrre anticorpi. Si tratta per lo più di una patologia dell’anziano, dato che solo il 18% dei pazienti in media è più giovane di 50 anni alla diagnosi. Il MM ha base oncogenica ma la sua reale causa non è ancora nota. Di sicuro le radiazioni ionizzanti hanno un ruolo causale, data la sua alta incidenza tra i sopravvissuti delle esplosioni atomiche e tra i radiologi esposti per lungo tempo per ragioni professionali. Una incidenza più alta della media è stata riportata anche tra i contadini che hanno maneggiato certe classi di pesticidi o insetticidi,

Dalle analisi citogenetiche convenzionali è emerso che nel 30-59% dei pazienti mielomatosi è possibile che si creino anomalie cariotipiche di natura numeriche come le trisomie; anche se la lesione genetica principale in molti tumori dei linfociti B coinvolge l’attivazione di un oncogene; sono stata riscontrate in circa il 40% dei soggetti, mutazioni del gene RAS.

Poiché diversi organi possono essere affetti da questa patologia i suoi sintomi variano notevolmente da paziente a paziente e spesso vengono confusi con sintomi di altre patologie. Normalmente i sintomi, denominati CRAB (dall’inglese: ” increased calcium, renal insufficiency, anaemia, or bone lesions “ipercalcemia, insufficienza renale, anemia, lesioni ossee), sono:

• Dolore osseo, normalmente localizzato lungo la colonna vertebrale, ma può tuttavia presentarsi in qualsiasi altra zona dello scheletro. Non è inusuale che il dolore scaturisca poi in una vera e propria frattura a causa del progressivo indebolimento dell’osso colpito. Il dolore osseo e le possibili fratture sono causate dalla proliferazione delle cellule tumorali nel midollo e dal rilascio di Interleuchina 6,una proteina prodotta dalle cellule del sistema immunitario che induce alla produzione di osteoclasti, cellule che hanno la funzione di riparare i traumi ossei ma che se in sovrapproduzione ne induce invece la frattura. La rottura ossea, se è di una certa estensione, provoca una maggior concentrazione di calcio nel sangue con la conseguente fase di ipercalcemia

• Insufficienza renale: è una condizione che molto frequentemente si associa a questa patologia ed è spesso asintomatica, ovvero viene scoperta casualmente con le dovute analisi. Essa è spesso frutto dell’ipercalcemia e dell’iperuricemia, ma può essere anche causa del rilascio eccessivo di proteine di Bence Jones nel tubulo renale, che può indurre alla patologia nota come sindrome di Fanconi dell’adulto

• Astenia e debolezza generale, anche in questo caso prodotte dall’ipercalcemia. Questo stato può portarsi fino alla cefalea, a diverse forme di retinopatia, tutte frutto dell’eccessiva viscosità del sangue causata dalla produzione eccessiva di proteine di Bence Jones.

• Neuropatia

• Anemia, causata dalla mancata produzione di cellule ematiche a favore delle cellule tumorali che si infiltrano nel midollo.

L’esame diagnostico che può far sospettare il mieloma multiplo è l’elettroforesi delle sieroproteine nel quale compare un picco monoclonale delle Gamma-globuline dovuto alla produzione di anticorpi monospecifici che derivano dai cloni della plasmacellula che ha subito la mutazione.

] Prima della comparsa dei moderni farmaci antineoplastici, vi erano pochissime soluzioni per fronteggiare la malattia sono: radioterapia total body, cortisonici come il desametasone col doppio scopo di frenare sia la proliferazione cellulare sia gli eventi febbrili e l’uretano etilico, un anestetico generale dotato però di proprietà alchilanti.

Il MM è attualmente ancora una malattia non guaribile ma certamente trattabile, che si può fronteggiare con diversi mezzi. Grazie all’introduzione dei nuovi farmaci, nei pazienti giovani si è assistito negli ultimi anni a un progressivo allungamento della sopravvivenza mediana (che attualmente si attesta intorno ai 6-7 anni), mentre nei pazienti anziani la mediana di sopravvivenza non si è sostanzialmente modificata (attestandosi intorno ai 4 anni). La chemioterapia associata alla radioterapia palliativa può tamponare molta della fenomenologia decalcificante e dolorosa del paziente. I farmaci classici sono gli steroidi o agenti alchilanti o anti-mitotici,l’uso di bifosfonati ha rallentato di molto la sintomatologia ma posso portare a problematiche odontoiatriche come l’osteonecrosi del mascellare.Si possono usare anche anticorpi monoclonali e fattori di crescita,alternative non farmacologiche comprendono il trapianto di midollo osseo.