caso clinico 82 - marica romano - la medicina in uno scatto

Caso

Paziente di 56 anni si reca al pronto soccorso per la comparsa di prurito ed importante edema agli arti inferiori. Riferisce di aver iniziato una terapia a base di diclofenac sodico a causa di forti dolori all’articolazione del ginocchio destro alla quale aveva subito un intervento di protesi circa 10 anni a prima.

Riferisce di essere stato sempre in buona salute (dice di avere da molti anni una lieve ipertensione per il quale assume ramipril 5mg ogni giorno) e di non aver mai effettuato indagini laboratoristiche o strumentali di controllo dopo l’intervento. Obeso, fumatore di 20 sigarette al giorno fino allo scorso gennaio.

All’ E.O. sono presenti sulla cute lesioni da eritrodermiche pruriginose, le mucose sono pallide e gli arti inferiori improntabili. Il paziente è dispnoico. P.A. 170/85 mmHg.

Si eseguono esami di routine e di funzionalità cardiaca, epatica e renale.

ECG nella norma.

Le indagini di laboratorio mostrano: marcata anemia, ipereosinofilia, ipercolesterolemia e aumento della creatinina sierica.

Cosa sospettate? Qual è l’indagine di conferma?

Diagnosi: MALATTIA RENALE CRONICA

La MRC comprende una serie di processi fisiopatologici associati a funzione renale alterata e progressivo declino della velocità di filtrazione glomerulare (GFR, parametro importante della classificazione secondo il sistema KDOQI).

In altre parole, il termine insufficienza renale cronica fa riferimento a una circostanza in cui i reni hanno perso le proprie capacità funzionali in maniera progressiva e per effetto di un meccanismo a lenta evoluzione.

Purtroppo, l’insufficienza renale cronica ha effetti irreversibili: le cure disponibili sono solamente in grado di rallentare il declino funzionale dei reni.

Le cause della malattia sono molteplici. La più frequente è il diabete, a seguire vi sono: glomerulonefriti, nefropatia ipertensiva, malattia del rene policistico, altre forme di nefropatia in generale.

A causa dell’ampio spettro di cause, spesso la malattia può passare inosservata fino a quando il quadro clinico del paziente non peggiora a tal punto da necessitare della visita di un medico.

I parametri più utilizzati per monitorare la funzionalità renale sono la creatinina e l’urea: alti valori di queste sostanze nel sangue indicato una alterazione nella escrezione renale.

I soggetti più a rischio di insufficienza renale cronica sono: i diabetici, le persone affette da ipertensione, i malati di cuore, i fumatori, gli individui con alti livelli di colesterolo nel sangue, gli obesi, gli anziani, le persone con una storia familiare di malattie renali, gli individui di razza Afro-americana, i nativi Americani e gli Asio-americani.

I sintomi e i segni dell’insufficienza renale cronica compaiono gradualmente.

Come conseguenza dell’iperazotemia compaiono: nausea, diarrea/vomito, alterazioni della quanti-qualitative delle urine, alito uremico.

L’iperfosforemia porta a prurito, predisposizione alle fratture ossee e crampi/spasmi muscolari.

L’iperkalemia predispone ad aritmie e paralisi muscolari.

L’accumulo dei liquidi nei tessuti porta ad edema degli arti sopratutto inferiori e dispnea (per versamento pleurico).

La mancata produzione di eritropoietina predispone all’anemia e quindi a marcata astenia, sonnolenza, problemi di memoria e concentrazione.

Infine possono presentarsi: urine schiumose, ipertensione, perdita di appetito, disturbi del sonno notturno, inscurimento della pelle, singhiozzo persistente e tendenza alle emorragie.

L’insufficienza renale cronica è già di per sé una complicanza di altre condizioni o malattie, perciò, un suo ulteriore peggioramento può coincidere con un aggravamento di tutti i sintomi precedentemente elencati.

Per una diagnosi corretta di insufficienza renale cronica e l’individuazione della corretta causa sono necessari: l’esame obiettivo, l’anamnesi, le analisi del sangue (azotemia, creatininemia ma anche altri parametri), le analisi delle urine (forniscono informazioni sulle cause e le caratteristiche dell’insufficienza renale presente in un individuo) e alcuni esami di diagnostica per immagini.

In alcuni frangenti, potrebbe risultare indispensabile anche il ricorso a una biopsia renale, in quanto utile per chiarire le cause che hanno condotto all’insufficienza renale cronica.

Lo scopo della terapia è quello di eliminare la causa scatenante la patologia e rallentare quanto più possibile la sua progressione. Il primo passo è quello di adottare uno stile di vita consono alla malattia, inoltre sono disponibili: una terapia causale atta ad eliminare la causa se possibile e una terapia sintomatologica (farmaci antipertensivi, diuretici, vit. D e calcio, eritropoietina e ferro, statine). Nei casi più avanzati di malattia è necessario ricorrere alla dialisi. Il trapianto non sempre è risolutivo e porta il paziente a remissione completa.