Caso Clinico

Giovanni, 47anni, è un paziente obeso e fumatore di circa 20 sigarette al giorno, iperteso e diabetico.

Riferisce al suo medico curante che nelle ultime due settimane ha sofferto di nausea e diarrea. Dice di aver perso l’appetito e di aver perso circa 7kg.  Da qualche giorno si sono associati a questi disturbi anche dolore addominale e bruciore retrosternale persistente.

Il medico, che conosce perfettamente l’anamnesi famigliare del paziente (zia di primo grado affetta da MEN1), decide di indagare meglio la sintomatologia con degli esami ematochimici e strumentali.

Secondo voi quali potrebbero essere utili?

Il paziente effettua gastroscopia alla quale si evidenzia ulcera gastrica con negatività per E. pylori. A seguito della terapia con antiacidi i sintomi non scompaiono.

Cosa sospettate possa avere il paziente?

La diagnosi è: Sindrome di Zollinger-Ellison

E’ una patologia caratterizzata dalla presenza di una ulcera peptica grave secondaria a iperescrezione acida gastrica a sua volta dovuta al disregolato rilascio di gastrina da parte di un tumore a cellule beta pancreatiche.

Sono maggiormente colpiti i maschi tra i 30 e i 50anni di età. Il tumore può presentarsi come forma sporadica o associata a neoplasie endocrine multiple (MEN1) nel 25% dei pazienti.

Più dell’80% di questi tumori si ritrova in una zona anatomica detta “triagolo del gastrinoma” posta tra la confluenza del dotto cistico e coledoco superiormente, la giunzione della seconda e terza porzione del duodeno inferiormente e la giunzione della testa e del corpo del pancreas medialmente.

L’ipersecrezione acida è responsabile della maggior parte dei segni e dei sintomi: l’ulcera peptica è infatti la più frequente manifestazione clinica (questa si distingue per la refrattarietà a seguito di terapia farmacologica, negatività all’ H. Pylori e mancata correlazione con assunzione di FANS). La seconda manifestazione è la diarrea che può portare a maldigestione e malassorbimento.

Il primo passo nella valutazione di un paziente con sospetta SZE è ottenere un dosaggio della gastrinemia a digiuno (che nella norma è al di sotto dei 150pg/mL) con esami del sangue. Se la gastrina è elevata potrebbe trattarsi di sindrome di Zollinger-Ellison, ma anche di altre condizioni morbose, come per esempio l’atrofia gastrica, l’insufficienza renale, il feocromocitoma o l’anemia perniciosa. Ecco per quale motivo occorre indagare a fondo i motivi di una gastrinemia alta. Si può effettuare un Test di stimolazione con secretina la cui iniezione endovenosa provoca, negli individui affetti, una reazione che porta al repentino aumento dei livelli di gastrina nel sangue in circa 30minuti.

Le indagini strumentali utili possono essere: endoscopia gastrointestinale superiore, TAC, RMN, ecografia e scintigrafia per i recettori della somatostatina. Servono a individuare l’esatta localizzazione dei gastrinomi e il loro aspetto (singoli, multipli ecc).

Inoltre la ecografia endoscopica, che consiste nell’inserire nel tratto digerente una sonda ecografica che ha lo scopo di esaminare lo stomaco e il duodeno e rende agevole l’eventuale prelievo bioptico.

Ed infine è utile misurare i livelli di cromogranina A, marker dei tumori neuroendocrini, come quelli provocati da MEN1.

In caso di sindrome di Zollinger-Ellison, la rimozione chirurgica dei gastrinomi rappresenta la soluzione terapeutica migliore. Tuttavia, non sempre sussistono le condizioni per poter mettere in pratica tale tipo di intervento. La soluzione alternativa è trattare la malattia in maniera sintomatica come fosse un’ulcera peptica somministrando, quindi, inibitori di pompa protonica e H2-antagonisti.