Il 16 novembre scorso è stata la giornata mondiale dedicata al cancro al pancreas, nel contesto della più ampia iniziativa che lo vede come il mese internazionale dedicato alla consapevolezza su questa specifica malattia. In questa sede, parleremo di uno dei tipi di cancro del pancreas più rilevanti, fermo restando che ne esistono numerosi altri istotipi, sia benigni che maligni.
Cos’è e perché dovremmo conoscerlo
L’adenocarcinoma duttale infiltrante, la forma più importante e frequente, è fra le neoplasie più rilevanti dal punto di vista prognostico di tutte le malattie proliferative umane, in quanto gravato da una sopravvivenza a 5 anni inferiore al 5% e da una (per fortuna, relativamente bassa) incidenza di 280.000 nuovi casi per anno negli USA e 60.000 in Europa, circa il 2,6% di tutti le neoplasie. E’ la 13esima neoplasia per incidenza nel mondo, nonché la nona causa di morte per cancro nelle donne e ottava nell’uomo in Europa. Tali valori sono proporzionalmente impressionanti, perché sebbene in valore assoluto non sia particolarmente frequente, è letale nella quasi totalità dei casi rendendolo un perfetto “killer silenzioso”.
Patogenesi
L’origine di questa malattia è insidiosa: vi sono studi che hanno evidenziato la presenza una lesione precorritrice, detta neoplasia intraepiteliale pancreatica, capace trasformarsi, a seguito dell’accumulo di mutazioni successive, in tumore. Molte sono le mutazioni riscontrabili: le più frequenti sono a carico di alcune proteine che gestiscono il ciclo cellulare (KRas, CDKN2A, SMAD4, TP53), mentre altre sono modificazioni epigenetiche del profilo di espressione di geni implicati in pathways importanti per la sopravvivenza, come la via di Hedgehog. Una volta che la cellula muta può crescere e moltiplicarsi, diventando una massa tanto più clinicamente importante quanto più è capace di infiltrare tessuti ed ostruire dotti.
Fattori di rischio ed ereditarietà
E’ una neoplasia che colpisce principalmente l’età avanzata, con un 80% dei casi registrati tra soggetti di 60 e 80 anni; gli ebrei Ashkenazi a causa dello stile di vita e delle politiche sulla vita di comunità; l’etnia Afro-Americana e più in generale soggetti con pelle scura.
Il fumo di sigaretta è uno dei fattori di rischio modificabili più importanti, capace da solo di raddoppiare il rischio di sviluppare la neoplasia, mentre altri, come l’obesità, il diabete, il consumo di alcol o una dieta ricca in lipidi hanno un’importanza statistica minore (seppur presente). Si pensa che la pancreatite cronica sia un fattore da tenere sotto controllo, ma non è facile capire se essa sia causa o conseguenza della presenza del tumore. Sono state inoltre riportate in letteratura alcuni casi di clustering familiare, ovvero delle famiglie in cui la malattia è ricorrente nei parenti stretti, in particolare in quelle persone con neoplasia mutata per BCRA4 (la stessa del carcinoma della mammella) e CDKN2A.
A cosa stare attenti: segni e sintomi
La presenza di cancro del pancreas non sempre è annunciata da specifici sintomi, anzi spesso è del tutto asintomatico nei primi stadi, rendendolo poco o per nulla identificabile nei tempi giusti, considerata anche l’assenza di marcatori facilmente dosabili che ne diano traccia in maniera semplice e ripetibile. La presenza di dolore, generalmente sordo e continuo a livello epigastrico, è segno di espansione ed infiltrazione delle strutture circostanti; possono associarsi anche dolore alla schiena e, man mano che la patologia avanza, possiamo avere segni di alterazione della funzione pancreatica sia esocrina che endocrina, come:
- Diabete mellito (per danno alle isole di Langherans produttrici di insulina e glucagone);
- Ittero ostruttivo con conseguente prurito generalizzato;
- Pancreatite cronica con possibile esordio acuto;
- Nausea e vomito da ostruzione gastroduodenale.
In comune con altre neoplasie abbiamo
- Calo ponderale repentino;
- Inappetenza;
- Astenia persistente
Purtroppo, la presenza di malattia clinicamente manifesta è un segno prognostico sfavorevole: al momento dell’esordio dei sintomi, infatti, spesso siamo davanti già ad uno stadio metastatico della patologia (specialmente al fegato ed ai linfonodi alla base del collo). La prognosi è infausta a causa della velocità di progressione della malattia e delle complicazioni della stessa.
Trattamento
Deve essere costruito a misura del paziente e prevede l’impiego di tecniche chirurgiche e farmacologiche. Dipendentemente dalla presenza di una malattia resecabile o meno, dal TNM e da altri parametri, vengono applicati protocolli terapeutici dedicati:
- Malattia resecabile: è presente nel 10% dei pazienti al momento della diagnosi ed è quella che, non avendo né infiltrato né dato metastastasi, trae maggior beneficio dalla chirurgia. Una volta resecata la massa, rimuovendo duodeno e pancreas, può esserci o meno malattia residua, cioè tessuto malato identificabile macroscopicamente o microscopicamente. Nella migliore delle ipotesi, cioè assenza di tessuto residuo, con l’aiuto della gemcitabina, si possono raggiungere sopravvivenze a 5 anni del 20%.
- Malattia NON resecabile NON metastatica (30% dei casi alla diagnosi): sono quei casi in cui il tumore ha invaso le strutture circostanti senza dare metastasi, per cui non è operabile ma va trattato farmacologicamente. L’impiego di gemcitabina aumenta l’aspettativa di vita di 9 mesi; se poi si ottiene una stabilizzazione della crescita, si può offrire sostegno con la radioterapia.
- Malattia NON resecabile metastatica (60% dei casi alla diagnosi): costituisce il gruppo più consistente e sfortunatamente quello che meno beneficia della terapia. In questi casi la malattia è in uno stadio avanzato e si può provare ad utilizzare la gemcitabina in associazione ad altri chemioterapici, come la capecitabina o l’erlotinib, sebbene i risultati ottenuti da metanalisi e studi dedicati non hanno dimostrato incrementi particolarmente elevati in termini di sopravvivenza complessiva.
Riflessioni e conclusioni
Come si è ben capito, siamo davanti ad una patologia molto complessa, ardua da diagnosticare precocemente e ancor più da trattare con efficacia. Chi riceve diagnosi di cancro del pancreas è sicuramente una persona con assoluta necessità di sostegno psicologico, medico, affettivo e familiare, bisognoso dell’impegno concertato di più figure che possano prendersi cura di lui/lei. Diventa così fondamentale non lasciarsi stregare dalla cura miracolosa o dal rimedio facile propinato da personaggi di dubbia competenza.
Il mese dedicato al tumore del pancreas serve proprio a far crescere consapevolezza, mentre scienza e sperimentazione corrono sullo sfondo della vita quotidiana alla strenua ricerca delle soluzioni ai puzzle più affascinanti e letali del nostro organismo.
Vi alleghiamo in video la spiegazione del carcinoma duttale del pancreas da parte del prof. Claudio bassi, direttore della chirurgia del pancreas di Verona
FONTI | Harrison’s Principles of internal medicine, Robbins and Cotran Pathologic bases of diseases.
ALTRE LETTURE | L’aspirina può prevenire i tumori del pancreas?; Tumore del pancreas e metastasi: il ruolo di TIMP1;
