La chirurgia robotica transorale in ORL

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Quando si apre il World English Dictionary, la parola robot è definita da una frase assolutamente emblematica: “Uno strumento meccanico che può essere programmato per eseguire istruzioni e svolgere complicate azioni usualmente svolte degli uomini”.

La capacità di assolvere a questa descrizione è strettamente correlata alla tecnologia a disposizione, e più sofisticati diventano i robot, più sofisticate diventano le azioni che essi possono svolgere. Non stupisce allora che, in un campo come la chirurgia, dove la precisione e la raffinatezza dei movimenti fanno la differenza tra successo e fallimento, la prospettiva di un robot che possa implementare tali abilità è subito risultata appetibile per l’intero mondo della medicina.

I primissimi tentativi di coniugare mecatronica e chirurgia furono compiuti già nella prima metà degli anni ’80, ma solo nella prima metà degli anni 2000 si è arrivati ad uno strumento raffinato e versatile, in grado di portare davvero la chirurgia in una nuova era.

Stiamo parlando del robot chirurgico da Vinci®, un apparato tecnologico nato negli Stati Uniti nel 1995 e che nel 2000 ottiene l’approvazione dell’FDA per l’utilizzo in interventi di chirurgia laparoscopica. Attualmente ne esistono due modelli, uno più “anziano”, il modello noto con la sigla Si, ed uno di nuova generazione prodotto a partire dal 2008, chiamato Xi.

Il da Vinci e la chirurgia robotica nel mondo ORL

Sebbene questo approccio innovativo porti, nella fantasia dei più, ad immaginare interventi in campo di chirurgia urologica, addominale o ginecologica (campi che sono stati pionieristici nell’avvento della chirurgia robotica) anche nel campo dell’otorinolaringoiatria, il da Vinci ha portato una piccola rivoluzione. Fu nel 2005 che un gruppo otorinolaringoiatri della Pennsylvenia University, pubblicarono su di una rivista specialistica uno studio prospettico circa la possibilità di utilizzare il robot da Vinci per operare un distretto estremamente difficile da “aggredire” chirurgicamente: il distretto faringo-laringeo.

In estrema sintesi, i tre chirurghi ipotizzarono che, estendendo il collo del paziente, in modo da creare un condotto rettilineo dalla bocca fino alle corde vocali, ed utilizzando degli strumenti per mantenere aperto il cavo orale, si potessero sfruttare la visione 3D ad alta definizione del robot e i suoi strumenti miniaturizzati per poter operare con precisione ed in maniera mini-invasiva, patologie a carico della base della lingua, dell’ipofaringe e della laringe. L’intuizione si rivelò esatta e, dopo due anni di studi preliminari, nel 2007 arrivò la prima pubblicazione al riguardo.

Come vengono eseguiti questi interventi?

Una volta che il cavo orale viene aperto attraverso appositi apribocca, ed il collo iperesteso per rettilineizzare faringe e laringe, le braccia del robot vengono inserite all’interno del cavo orale. Solitamente, il braccio centrale supporta una telecamera endoscopica HD con tecnologia 3D, del diametro di appena 12 mm ed una visione che può essere sia rettilinea che inclinata di 30 gradi. A lato della videocamera lavorano le due braccia robotiche, le quali possono essere dotate di una gamma di vari strumenti: da cauterizi monopolari, a forbici piuttosto che pinze o cauterizzi bipolari.

La tecnologia 3D è fondamentale per il primo operatore, che manovra il robot in remoto, attraverso una console fisicamente distante dal paziente: utilizzando i joystick per il controllo del da Vinci, il chirurgo non può sfruttare il tatto quale senso fondamentale per distinguere le strutture anatomiche che sta trattando, quindi, la visuale 3D della console diventa fondamentale per dare un feedback tattile.

Vantaggi

Il vantaggio di questo approccio è quello di poter eseguire operazioni molto precise, operazioni molto più complesse e radicali di quelle performabili con tecniche di microlaringosospensione o via laser, senza tuttavia accedere per via esterna attraverso il collo, fatto che ha chiaramente implicazioni molto positive in termini di tempi di ripresa del paziente e complicanze post-operatorie.

L’uso più massiccio della chirurgia robotica transorale è nel frangente della chirurgia oncologica. Neoplasie ancora in uno stadio precoce, che non hanno quindi infiltrato troppo in profondità i tessuti circostanti, possono essere agevolmente trattate con questa tecnica, garantendo un approccio molto meno invasivo delle tecniche tradizionali.

L’approccio ad un intervento può essere combinato: robotica + trattamento esterno, come lo svuotamento dei linfonodi del collo a scopo profilattico, oppure a scopo terapeutico in caso di metastasi.

Infine, in Italia, abbiamo un centro di eccellenza per la chirurgia dell’OSAS (sindrome delle apnee ostruttive) che sfrutta il da Vinci per la riduzione del baselingua qualora questo aggregato di tessuto linfoide rappresenti un ostacolo alla ventilazione durante il sonno.

Prospettive future

Come sempre accade nel mondo scientifico, l’innovazione non conosce sosta e, in una spirale di influenze reciproche, mano a mano che vengono prodotti nuovi strumenti e sviluppate nuove tecnologie, la medicina tenta di applicarle nella maniera più redditizia possibile, richiedendo sempre più flessibilità ed una gamma sempre più varia di soluzioni.

Nel contesto della chirurgia robotica transorale, queste innovazioni stanno vertendo, per il momento, nella ricerca di sistemi endoscopici flessibili come ottiche snodate in grado di raggiungere ogni parte del distretto faringo-laringeo assicurando al chirurgo sempre la migliore visuale possibile.

Dall’altro lato c’è il challenge della miniaturizzazione, e lo stesso da Vinci sta cercando di evolvere verso un sistema Single Port, ovvero un’unica porta di accesso da introdurre nel cavo orale oppure in addome, del diametro di appena 20 mm attraverso la quale far scorrere sia la videocamera che le braccia operative.

Siamo ancora in una fase di transisizione in cui, la tanto decantata industria 4.0 ha ancora tanto da offrire al mondo della medicina e, nella fattispece, all’Otorinolaringoiatria.