L’ecografia è basata su principi fisici ben definiti, ma l’applicazione della fisica e delle sue regole alla medicina e al corpo umano dà luogo ad un’innumerevole quantità di variabili, come innumerevoli sono gli artefatti che possono essere prodotti.
Uno dei più singolari è quello responsabile della visualizzazione di un feto “fantasma” in corso di ecografia ostetrica. Si tratta di un feto aggiuntivo, oltre a quello per cui è stata fatta diagnosi di gravidanza, che può essere visualizzato durante l’ecografia del primo trimestre o in quelle succesive.
Ecografia sovrapubica di un feto fantasma
Nelle immagini e nei video gentilmente concessi dal Dr. Vincenzo Milite, durante il controllo ecografico eseguito alla 18° settimana di gestazione in una gravidanza considerata fisiologica fino a quel momento, si osserva l’immagine di un secondo feto localizzato al di fuori e posteriormente alla cavità uterina.
Ecografia transvaginale di un feto fantasma
All’approfondimento con sonda transvaginale, il dubbio non viene risolto poiché continua a persistere l’immagine sfumata di una seconda camera gestazionale al di fuori dell’utero.
Quella mattina la paziente lamenta un dolore in fossa iliaca destra accompagnato da gonfiore addominale; il ginecologo, consapevole che potrebbe trattarsi di un artefatto, la invita a provare a liberare l’intestino per eseguire un secondo controllo. Durante la seconda ecografia, alla quale la paziente si sottopone con miglioramento della sintomatologia addominale, l’immagine del secondo feto scompare ed il ginecologo può dunque rassicurarla circa la normalità della sua gravidanza inviandola a domicilio.
Non sempre però la valutazione di casi simili è così agevole.
Le prime teorie
Uno dei primi articoli a descrivere questo interessante fenomeno risale al 1984, quando sul “Journal of Ultrasound in Medicine” l’artefatto allora definito “fantasma” veniva descritto da come prodotto dalla parziale refrazione di un fascio di ultrasuoni in un piano di scansione ecografica risultante in una duplicazione o anche triplicazione dell’immagine.
L’articolo spiegava come questo effetto si verificasse spesso nella visualizzazione degli organi pelvici in quanto il muscolo retto interposto tra il trasduttore e l’area di interesse agiva come una lente rifrangendo il fascio di ultrasuoni. Il muscolo retto avrebbe infatti agito come una lente a bassa velocità di attraversamento degli ultrasuoni con al centro un tessuto ad alta velocità di trasduzione, costituito da linea alba e fascia addominale. Quando il fascio colpiva la parte centrale, area in cui si incontrano le differenti interfacce, sarebbe risultato deviato creando una zona d’ombra posteriore ed un’immagine riflessa. Maggiore era la distanza tra il muscolo retto e l’organo esaminato, maggiore sarebbe stata la separazione delle immagini, così come lo spessore del muscolo stesso avrebbe influenzato la possibilità di questo evento.
Tale distorsione dell’immagine poteva comportare numerose malinterpretazioni delle immagini ecografiche ostetrico-ginecologiche: una gravidanza singola poteva essere diagnosticata come gemellare, un utero normale apparire malformato, il numero dei follicoli ovarici prodotti in un ciclo di stimolazione falsamente stimati, così come la misura della lunghezza o la valutazione della motilità fetale.
Kremkau nell’86, affermava che la dinamica ecografica ostetrica viene alterata dalla presenza all’interno della pelvi dell’intestino che, contenendo aria, fa propagare il raggio di ultrasuoni fino alla parete uterina. Quest’ultima, a causa della differente capacità di trasmissione degli ultrasuoni, si comporta come uno specchio, favorendone la rifrazione ed il dislocamento. Infatti quando l’intestino è ripieno di gas comporta la riflessione di un’immagine sfocata.
Con lo sviluppo della tecnologia medica e della ricerca, i macchinari ecografici sono stati formulati con una sensibilità e precisione crescenti, eliminando molti degli artefatti presenti inizialmente e diffondendone la conoscenza per ridurne la loro malinterpretazione, tuttavia non sempre questo riesce. Infatti, sebbene rarissima, l’evenienza del feto fantasma, oggi definito come “Mirror image artifact (MIA), artefatto dell’immagine specchio, è tutt’ora attuale e la sua descrizione in letteratura piuttosto esigua.
Case Report
- Nel 2012, il gruppo italiano guidato da Miglietta, controbatte sul “Journal of Ultrasound in Medicine”, presentando il primo caso di effetto “specchio” in una paziente in gravidanza alla 8° settimana di gestazione valutata con ecografia transvaginale, sottolineando come questo effetto possa essere generato anche quando il fascio di ultrasuoni non attraversa la parete addominale. L’origine del fenomeno viene spiegata dall’elevazione dell’utero contro il muscolo psoas che agirebbe da parete riflettente. La diagnosi differenziale in questo caso viene posta con un’ecografia di controllo a vescica distesa e poi vuota, con cui si ottiene la scomparsa dell’artefatto dell’effetto grazie alla modificazione dei rapporti anatomici interni alla pelvi.
- Nel 2013, un articolo sulla rivista “Fetal Diagnosis and Therapy” riporta per la prima volta la comparsa di questo artefatto durante un’ecografia ostetrica del II trimestre, sia con metodica sovrapubica che transvaginale, in una donna che lamentava senso di gonfiore addominale. L’autore HyunyoungAhn, descrive come in altri distretti anatomici, “specchi ecografici” con superficie liscia ed alta impedenza siano rappresentati dall’interfaccia pleura/polmoni, da quella fegato/polmoni, dall’aria contenuta negli ascessi, dall’interfaccia liquido/aria nello stomaco e dalla vescica, mentre in ambito ostetrico lo “specchio” sia rappresentato dall’intestino pieno di aria. La diagnosi differenziale di gravidanza eterotopica viene in questo caso esclusa per la mancanza di sintomatologia associata e per l’osservazione che sospetta gravidanza extrauterina appare sfocata, con movimenti fetali sincroni ma opposti al feto principale nonché per l’impossibilità di studiare dettagliatamente l’anatomia dell’ipotetico secondo feto. La conferma è poi fornita da una risonanza magnetica che esclude definitivamente l’ipotesi di una gravidanza extrauterina.
- In un recentissimo articolo del “Radiology Case Report Journal”, infine, viene descritto un intervento di laparoscopia in urgenza eseguito presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia del “Penn State Milton S Hershey Medical Center” negli Stati Uniti per una sospetta gravidanza gemellare extra-uterina contemporanea ad una gravidanza in utero all’8° settimana di gestazione. Il chirurgo Rimsha Ahmed, autore dell’articolo, racconta come la sintomatologia (dolore addominale, nausea/vomito, sanguinamento vaginale intermittente) e l’ecografia sospetta, facessero ipotizzare che una seconda gravidanza gemellare si fosse impiantata a livello tubarico con possibili gravi complicazioni per la paziente. All’esplorazione chirurgica delle tube però, queste apparivano perfettamente indenni ed in corso di una ecografia intraoperatoria è stato possibile verificare come le immagini che avevano condotto all’intervento, fossero in realtà il risultato dell’effetto specchio, che era possibile riprodurre nuovamente grazie alla mobilizzazione dell’intestino.. La paziente quindi è stata fortunatamente dimessa con diagnosi di gravidanza singola correttamente impiantata all’interno dell’utero, con grande sorpresa per il chirurgo, che sottolinea come “la mancata conoscenza del MIA ne rende improbabile il riconoscimento, soprattutto in situazioni critiche, comportando il verificarsi di errori diagnostici”.
Un evento raro dunque, ma certamente affascinante ed importante da considerare in presenza del sospetto di una gravidanza eterotopica.
