In Italia, allo stato attuale, è il medico a decidere se e quando rianimare o smettere di farlo, almeno in teoria. In pratica spesso si concorda con i parenti, talvolta con il paziente stesso. Gli elementi cardine di una così sofferta decisione sono la reversibilità dell’acuzie che ha portato alla condizione clinica e le prospettive di vita. Interpretando in senso stretto, non c’è spazio per le volontà di parenti e familiari. (**Articolo scritto precedentemente all’attuale legge in materia di Disposizioni Anticipate di Trattamento)
Il caso: “do not resuscitate”
Arriva in pronto soccorso un paziente in coma, in forte acidosi, con intossicazione da etanolo e che presenta una storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva, fibrillazione atriale e diabete mellito di tipo 2. Non ci sono familiari con cui interfacciarsi. Di singolare in questo caso non c’è quasi nulla se non che il paziente ha tatuato sul petto “Non rianimare”. L’automatismo che prevede l’idratazione, la ventilazione, il monitoraggio intensivo si inceppa a causa di un dato che non sappiamo interpretare. La volontà di un paziente espressa in modo assolutamente singolare.
Devo dire che, almeno secondo me, i colleghi di Miami (rianimatori e bioetici) hanno agito in modo esemplare. In quei pochi minuti che separano il “già fatto” dal “troppo tardi” hanno utilizzato l’unico criterio valido: davanti l’incertezza prendere una strada non definitiva, da cui si può tornare indietro. Hanno supportato le funzioni vitali del paziente senza “essere risolutivi” con mezzi invasivi, prevenendo un vero e proprio arresto cardiocircolatorio – e quindi prevenendo l’eventualità di dover rianimare – guadagnando tempo. Fortunatamente, l’arresto – atteso in assenza di misure invasive – è arrivato dopo il parere vincolante del comitato bioetico che ha stabilito che quelle erano le reali volontà del paziente e che non andava rianimato.
Ma se il paziente si fosse arrestato prima del parere dei bioetici?
Personalmente l’avrei rianimato, per i seguenti motivi:
- L’intossicazione da etanolo non è un chiarissimo tentativo di suicidio, sebbene sia verosimile che lo sia. Non conoscendo le abitudini del paziente, non si può essere certi che non sia un evento non atteso dal paziente stesso. In altre parole non possiamo essere sicuri che intendesse morire in questo modo.
- Il tatuaggio è un modo efficace ma al contempo ambiguo per dichiarare un concetto. Sebbene sia piuttosto sicuro che non ci fossero pretese estetiche e che l’unica volontà fosse veicolare un messaggio, non posso esserne sicuro al punto tale di non intervenire.
- Le patologie del paziente sono trattabili con presidi differenti. Non ne conosciamo lo stadio né l’invasività dei trattamenti finora utilizzati. Non possiamo essere certi che il paziente “fosse stanco di lottare”.
- Non conosciamo le comorbidità psichiatriche del paziente. Non possiamo essere sicuri della sua capacità di intendere e di volere nel dichiarare il messaggio né nel tentare il suicidio.
- Credo che, in questo specifico caso, non ci sarebbero stati gli estremi per un accanimento terapeutico e che non sarebbe stata lesa la dignità del paziente.
Questi pareri risulteranno impopolari, deboli e criticabili, cosa che per primo sento di dover fare. Infatti, durante la rianimazione, avrei aspettato con ansia lo stop del comitato etico. Se un uomo è disposto a tatuarsi sul petto un messaggio del genere, credo sia il caso di seguire le sue indicazioni. Tuttavia, se non supportato, preferirei peccare per eccesso che per difetto. Avendo pochi attimi per decidere, sceglierei anche io la strada da cui è possibile tornare indietro.
Se da una parte il vuoto legislativo è frutto di colpevole inerzia, dall’altra è vero che dare indicazioni efficaci e vincolanti rischia di essere una generalizzazione pericolosa e insoddisfacente. Credo inoltre che, più che cercare la regola perfetta, bisognerebbe investire sul formare professionisti in grado di leggere i singoli casi, anche perché le scelte ricadono necessariamente sulla coscienza di chi le prende.
