Malnutrizione e linee di indirizzo sulla nutrizione del paziente oncologico

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Elaborate da un team multidisciplinare, il 14 dicembre scorso sono state approvate attraverso un accordo Stato-Regioni le linee di indirizzo sulla malnutrizione e nutrizione del paziente oncologico.

I presupposti

Il quadro Nazionale riguardante la gestione nutrizionale del paziente oncologico si dimostra ad oggi alquanto disomogeneo e non sempre appropriato. Tutto questo ovviamente ha ripercussioni di natura medica e sanitaria.
Apre inoltre questioni di natura sociale in quanto la qualità dell’assistenza all’interno del territorio italiano è legata alla fortuna di vivere in una città piuttosto che in un’altra.

Le ripercussioni di natura medica sono documentate in tutta la letteratura internazionale dove si dimostra come un inappropriato o mancato intervento nutrizionale in questa categoria di pazienti correli con gravi conseguenze sulla qualità di vita, risposta ai vari trattamenti e prognosi, arrivando a casi in cui l’attesa di vita in realtà è influenzata più dalla malnutrizione che dalla malattia stessa.

A riguardo delle implicazioni in politica sanitaria basti pensare che le neoplasie ad oggi sono la seconda causa di morte e la malnutrizione (soprattutto per difetto, ma non solo) deve essere considerata come una “malattia nella malattia” che presenta un costo sociale di 120 miliardi di euro e con cui convivono circa 30 milioni di persone.  

Per tutti questi motivi, dalla collaborazione dei vari protagonisti della sanità nazionale (Ministero della Salute, società scientifiche del settore e aziende sanitarie) è nato tale documento.

Si sono così poste le basi sia per la definizione di un “percorso nutrizionale nel paziente oncologico”, riproducibile in maniera omogenea su tutto il territorio Nazionale, sia per la definizione dei bisogni specifici del suddetto ambito.

Piccola parentesi sulla malnutrizione nel paziente oncologico

“Uno stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di energia − troppo scarso o eccessivo − e il fabbisogno del corpo per assicurare il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione”  -Definizione di malnutrizione data dall’OMS

Tra le varie patologie, sicuramente le neoplasie sono quelle che più frequentemente e rapidamente innescano malnutrizione nei pazienti.

Nella maggior parte dei casi ci si riferisce a malnutrizione per difetto, intesa come vero e proprio indice predittivo indipendente di aumentata morbilità e mortalità. Tuttavia, in seguito soprattutto ai trattamenti per neoplasia mammaria, può associarsi una malnutrizione per eccesso che correla con un aumentato rischio di recidiva e complicanze (vedi sindrome metabolica).

Nell’ambito delle patologie neoplastiche stesse vi sono comunque delle differenze in quanto non tutti i tipi di tumore presentano le stesse frequenze di malnutrizione.

Ad esempio, nelle neoplasie del tratto gastro-intestinale si raggiungono frequenze prossime all’80%, del 60% nelle neoplasie del polmone, il 57% nei tumori del distretto testa-collo e circa il 30% nei linfomi non-Hodgkin. Inoltre, fatto di non poco rilievo, il 20-30% dei pazienti oncologici giunge al decesso per cause legate alla malnutrizione.

Cosa prevede il “percorso nutrizionale del paziente oncologico”

Per tutti i motivi precedentemente presentati il documento creato sottolinea l’importanza di un intervento di prima battuta sullo stato nutrizionale del paziente a prescindere dallo stadio della propria malattia, facendo rientrare quindi lo screening nutrizionale di questi pazienti nell’iter del percorso diagnostico.

A tal proposito gli operatori sanitari dovranno avvalersi di vari strumenti quali: anamnesi e valutazione alimentare, valutazione clinico-antropometrica ed esami strumentali (BIA e DEXA).

Per quanto riguarda l’anamnesi e la valutazione alimentare, questi dovranno essere supportati da test validati in ambito oncologico quali: Il Patient Generated-Subjective Global Assessment, il Subjective Global Assessment, il Malnutrition Screening Tool e il Mini Nutritional Assessment.

La valutazione clinico-antropometrica dovrà valutare le variazioni di peso nei 6, 3 e 1 mese precedenti, calcolare il BMI, misurare le pliche cutanee, indagare la presenza di condizioni in grado di influenzare lo stato nutrizionale, valutare il Karnofsky performance status scale e il Subjective Global Assessment of Nutritional Status.

Per quanto concerne gli esami strumentali; attraverso la BIA (bioimpedenziometria) potrà essere valutata la composizione corporea, stato d’idratazione e metabolismo basale del paziente mentre la DEXA si rende necessaria in particolari terapie oncologiche (es. inibitori aromatasi) in grado di alterare la densità minerale ossea.

Nella definizione dello stato nutrizionale il documento elenca anche gli esami di laboratorio più utili in tal senso come la conta dei linfociti totali, le proteine totali, l’albumina, il rapporto albumina/globulina, la prealbumina, la proteina legante il retinolo, la transferrina, il rapporto creatinina/altezza, la transtiretina e il Prognostic Inflammatory and Nutritional Index.

Solo in seguito si dovrebbe definire il piano nutrizionale che potrà andare dal semplice counseling, passando per piani nutrizionali ad personam con il supporto o meno di integratori sino a giungere alla nutrizione artificiale.

Infine, bisogna programmare il follow-up utile a valutare il paziente oncologico nel tempo.

Il modello organizzativo e le figure professionali

Nel documento si auspica quindi una metamorfosi culturale ed organizzativa, fatta da unità operative, gruppi multidisciplinari, servizi territoriali ma anche medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, utile a creare un’assistenza continua, integrata e progressiva in grado di assumersi la presa in carico globale del paziente oncologico.

A  tal proposito risulterà quindi fondamentale la presenza di team multidisciplinari formati dal medico nutrizionista, dietista, infermiere, farmacista e psicologo.

Conclusioni

Per poter attuare tutto ciò il documento stesso consiglia tuttavia un maggior approfondimento e trattazione di tali argomenti durante i vari corsi di laurea delle figure coinvolte oltre che un aggiornamento dei medici in attività.

Vari studi, condotti nei diversi Paesi UE, hanno difatti evidenziato come solo una piccola minoranza di medici si sente competente in ambito nutrizionale.

Questo è ancora più valido per le varie facoltà di Medicina e Chirurgia dove la trattazione di temi inerenti la nutrizione purtroppo risulta addirittura assente o superficiale.

FONTI| Documento Ministero della Salute