Caso Clinico 102

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La diagnosi corretta è:
SINDROME POLIENDOCRINA AUTOIMMUNE DI TIPO 1

Il paziente presenta, specificatamente, una neuropatia indotta da carenza di vitamina b12 a causa dell’atrofia gastrica riscontrata nella spa. La poliendocrinopatia autoimmune tipo 1 o sindrome APECED è una malattia genetica che insorge nell’infanzia o nella prima adolescenza in combinazione con una candidiasi muco-cutanea cronica, l’ipoparatiroidismo e l’insufficienza autoimmune dei surreni. È una malattia rara, più frequente nelle popolazioni con elevati tassi di matrimoni consanguinei e, a causa di un effetto del fondatore, è più frequente in Finlandia, dove la prevalenza è stimata in 1/25.000. Nella Francia nordoccidentale la prevalenza è stimata in 1/500.000. Il primo segno della malattia si presenta nell’infanzia, insieme a altri segni che insorgono gradualmente. La candidiasi interessa in particolare le mucose della bocca, le unghie, meno spesso i genitali e di rado la cute. Il segno endocrino autoimmune più frequente è l’ipoparatiroidismo (79-96% dei casi). L’insufficienza surrenalica si evidenzia molto spesso in concomitanza con un deficit dei mineralcorticoidi e dei glucocorticoidi (78% dei casi). È possibile la presenza di un’insufficienza ovarica. Sono rari il diabete di tipo 1, la tiroidite autoimmune e l’ipofisite linfocitaria. Sono frequenti altri segni autoimmuni: il malassorbimento intestinale, la gastrite atrofica, l’epatite autoimmune, l’alopecia, la vitiligine, l’ipoplasia dello smalto dei denti, la distrofia ungueale, la cherato-congiuntivite e le alterazioni reumatologiche, scheletriche, muscolari, renali, bronchiali e ematologiche. L’atrofia splenica favorisce la comparsa di infezioni gravi. E’ presente un’elevata variabilità fenotipica, a volte anche all’interno della stessa famiglia, e il numero dei segni è molto variabile (da 1 a 10). La malattia è dovuta alle mutazioni del gene AIRE (21q22.3) che codifica per il fattore di trascrizione AIRE, coinvolto nei meccanismi di tolleranza immunologica e contribuisce alla selezione negativa dei linfociti T autoreattivi nel timo, nei linfonodi e nella vescica. La trasmissione è autosomica recessiva. La diagnosi sibasa sulla presenza di almeno due delle seguenti tre malattie: candidiasi muco-cutanea, ipoparatiroidismo e insufficienza surrenalica. Nei casi in cui un fratello o una sorella del paziente siano affetti, è sufficiente solo uno dei tre criteri per sospettare la diagnosi, che può essere poi confermata con le analisi molecolari. La presenza di numerosi anticorpi, in particolare quelli organo-specifici (che a volte possono anticipare un attacco viscerale) o di anticorpi più generici (AC anti-interferone), possono aiutare a stabilire la diagnosi. Le diagnosi differenziali si pongono con la sindrome IPEX e soprattutto con la poliendocrinopatia autoimmune tipo 2 (si vedano questi termini). Anche se non è consigliata la diagnosi prenatale, la consulenza genetica può essere utile. La presa in carico è sostanzialmente sintomatica. La terapia sostitutiva ormonale è utilizzata per trattare i disturbi endocrini. È efficace per il trattamento della candidiasi un lungo ciclo di antifungini per via orale, anche se alcuni pazienti sono resistenti a questi farmaci. È consigliato il trattamento immunosoppressivo nei casi di epatite o malassorbimento grave. La prognosi è variabile. Tanto più precocemente si manifestano i sintomi, tanto più numerosi sono gli organi coinvolti.