Morte improvvisa: la prevenzione non basta?

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Morosini durante i primi soccorsi in campo - Fonte: Lettera43

La recente e prematura scomparsa del calciatore Davide Astori avvenuta, secondo i media, per cause naturali (arresto cardiocircolatorio) ha nuovamente riaperto il sipario sulla questione della prevenzione della morte improvvisa negli atleti, tematica tanto importante quanto complessa e che pertanto va analizzata con attenzione.

In questo articolo cercherò di dare alcune indicazioni generali sulle cause più frequenti di morte improvvisa degli atleti e sull’impatto complessivo che la prevenzione ha sul limitare situazioni ad esito infausto, ma anche sui limiti delle metodiche di screening attuali che, a volte, possono non essere completamente efficaci in questo senso.

Prima di continuare, tuttavia, vorrei fare alcune precisazioni:

  1. arresto cardiaco non è una causa di morte e non va assolutamente confuso con l’infarto del miocardio. Mentre il secondo può causare il primo, quest’ultimo è semplicemente il risultato dell’incapacità funzionale del cuore di pompare sangue nella circolazione sistemica, le cui cause possono poi discendere da situazioni eterogenee.
  2. Morte cardiaca improvvisa e morte improvvisa non sono la stessa cosa, dato che il primo è un sottoinsieme eziologico del secondo.

Definizione ed inquadramento

Quando parliamo di morte improvvisa facciamo riferimento ad un evento naturale (cioè non mediato da cause esterne) ad insorgenza repentina, in cui la morte sopraggiunge entro un’ora dall’esordio acuto dei sintomi. Tale definizione include un gran numero di situazioni cliniche che possono o meno essere legate a disfunzioni cardiache.

Negli atleti, inoltre, devono essere aggiunti i criteri dell’imprevedibilità, cioè l’assenza di precedenti malattie e/o agenti esterni, e il rapporto causa-effetto con l’attività fisica stessa.

Epidemiologia

Dal punto di vista epidemiologico, non è semplice dare delle stime completamente affidabili sull’incidenza poiché vi sono molti fattori in gioco quali il tipo di sport praticato, l’intensità dello sforzo, l’età, il sesso ed altri, che rendono i valori fluttuanti e ben distinti tra popolazione sportiva e non.

Nei sedentari ed amatori, infatti, i valori di incidenza sono decisamente più alti (circa 1/1000 all’anno) rispetto agli agonisti (circa 0,7-1/100.000 all’anno).

La ragione di tale discrepanza dipende grandemente dai criteri di inclusione considerati: un infarto del miocardio (che ha un’incidenza di circa 98/100.000 nelle donne e 230/100.000 negli uomini) che colpisca un cinquantenne o un anziano senza precedenti reperti di cardiopatie e che abbia esito infausto entro l’ora, è da considerarsi morte cardiaca improvvisa.

Cause più frequenti

Volendo indagare il substrato eziologico, esse devono essere distinte in base all’età di insorgenza. Le condizioni più frequenti in generale, tuttavia, sono:

  • forme legate ad anomalie strutturali del cuore: cardiomiopatia ipertrofica, displasia aritmogena del ventricolo destro, ipertrofia ventricolare sinistra, infarto del miocardio, ipoplasia delle coronarie;
  • forme legate a disordini di conduzione (aritmie): tachiaritmie ventricolari (fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare senza polso), sindrome del QT lungo, sindrome di Brugada, sindromi da fasci aggiunti (e.g. Wolf-Parkinson-White) -alcune sono su base genetica, altre sono acquisite;
  • forme infiammatorie di varia natura: miocarditi;
  • forme legate a vasculopatie: dissezione aortica, aneurisma cerebrale, ictus;
  • forme traumatiche: commotio cordis;

Nei soggetti sotto ai 35 anni, si sono rivelate particolarmente incidenti la cardiomiopatia ipertrofica, l’IV sinistra e le anomalie coronariche; nei soggetti sopra a tale età, è l’aterosclerosi coronarica a farla da padrone, seguita dalle miocarditi.

Efficacia e limiti della prevenzione

La domanda che ora sorge spontanea è: ma se si conoscono così bene le cause, come mai ci sono ancora morti così drammatiche? La prevenzione non è sufficiente?

L’Italia in questo campo fa scuola, essendo uno dei pochi Paesi che fa screening a tutta la popolazione agonistica a prescindere dalla presenza di sintomi.

Gli esami standard di primo livello, applicati dal 1971 nell’idoneità sportiva, prevedono:

  • ECG a riposo, che permette di evidenziare gli effetti delle malattie sulla conduzione elettrica;
  • ECG sotto sforzo, utile per monitorare la presenza di condizioni che si slatentizzano solo con l’attività fisica;
  • esame obiettivo e raccolta anamnestica.

Tale algoritmo ha permesso di evidenziare il 90% delle condizioni potenzialmente fatali nel periodo tra il 1979 al 2004, risultato di grande importanza in termini generali.

E il restante 10%?

Non è facile rispondere, perché la fallacità dei metodi dipende da vari fattori che possono essere riassunti, a vario grado, in:

  • anamnesi inaccurata: spesso sintomi premonitori sono presenti ma sono sottovalutati dal paziente, ad esempio sincopi improvvise, pre-sincopi, dispnea a riposo immotivata, dolore precordiale. Importante sottolineare che a volte possono non esserci sintomi precursori.
  • scarsa sensibilità del metodo per alcune malattie: l’ECG riesce a mostrare molto bene patologie di conduzione (non tutte e non sempre con la stessa accuratezza) e strutturali del miocardio (esiti di infarto, displasie aritmogene, ipertrofie), ma ad esempio, è silente nell’aterosclerosi coronarica che andrebbe indagata con la coronarografia (esame non avulso da complicazioni e poco applicabile estensivamente). Contrariamente a quello che si possa pensare, l’infarto miocardico acuto su base aterosclerotica può capitare anche all’atleta se sono presenti le condizioni predisponenti (seppur raramente).
  • sottovalutazione della visita medico-sportiva: sebbene obbligatoria negli agonisti, negli amatori viene spesso evitata, ritenendo che l’ECG basale possa essere sufficiente. In realtà non è così, perché le condizioni a cui è sottoposto un cuore sotto sforzo sono assai diverse da quelle di riposo, per cui possono essere evidenziate delle sofferenze o dei tracciati anomali che normalmente passerebbero inosservati.

In conclusione, effettuare controlli accurati è sicuramente consigliabile alla luce delle statistiche, ma allo stato attuale non è possibile prevenire al 100% tutte le cause di morte improvvisa e tutte con la stessa efficacia.

Vi sono infatti alcuni condizioni che insorgono con il decesso come primo sintomo (si veda il caso Morosini, spentosi a causa di una cardiomiopatia aritmogena in fase iniziale), ma ciò non deve scoraggiare: la ricerca sta facendo passi da gigante anche nel contesto della terapia genica e nella determinazione dei vari geni implicati, mentre si stanno anche valutando l’inserimento di altri esami nello screening (come la TC coronarica) con lo scopo di migliorare la diagnostica.

FONTI|DeBakey cardiovascular journalNEJM, articolo cardiolink, Slides Governo

Articoli di approfondimento| giornale italiano di cardiologica, giornale italiano di cardiologia2, 

Altre letture divulgative| Corriere della sera