Il futuro della tiroidectomia: robotica e mini-invasiva

3777

Ogni anno, in Italia, vengono compiuti un numero estremamente elevato di interventi chirurgici sulla tiroide. Nel 2016 furono oltre 40.000 e, per oltre l’80%, riguardavano donne più o meno giovani.

La tiroide è una ghiandola che si trova anteriormente alla trachea, immediatamente al di sotto del “pomo d’Adamo” alias della cartilagine tiroidea, pertanto, l’approccio chirurgico tradizionale prevede di praticare una incisione più o meno piccola, circa due dita sopra lo sterno, lungo il collo.

Sebbene questo tipo d’approccio sia estremamente sicuro e permetta di visualizzare direttamente la ghiandola, fornendo una finestra precisa ed immediata sul sito operatorio, comporta anche una cicatrice che può avere in alcune persone, donne giovani, specialmente asiatiche o di pelle nera, un impatto estetico importante.

Non stupisce allora che, con l’avanzamento tecnologico delle ultime due decadi ed in sincrono con il diffondersi della chirurgia mini-invasiva in tutti i settori chirurgici a partire dalla chirurgia generale, anche in ambito di tiroidectomia si sia tentato di sviluppare tecniche sempre più finalizzate a minimizzare l’impatto estetico.

Nel 1997 fu tentata per la prima volta una tiroidectomia per via endoscopica, mentre nel 2007 fu il prof. Chung, in Corea del Sud, a sperimentare il robot chirurgico Da Vinci per effettuare una tiroidectomia trans-ascellare.

Ma la rivoluzione negli approcci mini-invasivi non si è di certo fermata all’approccio trans-ascellare. Con l’avvento del robot, si è sperimentato anche l’approccio retro-auricolare (denominato anche Facelift) e perfino l’approccio transorale.

Passiamo quindi a vederli brevemente nello specificio!

Approccio Trans-Ascellare:

In anestesia generale, il paziente viene posizionato supino sul tavolo operatorio con il braccio iper-esteso e ruotato verso la testa.

Si espone così il cavo ascellare e l’incisione viene praticata sul margine posteriore del pilastro ascellare anteriore. A questo punto cute e sottocute vengono scollati delicatamente creando una cavità lungo il muscolo pettorale maggiore ed il muscolo platisma a raggiungere l’area della ghiandola tiroide.

Una volta preparato l’accesso alla ghiandola, un retrattore chiamato retrattore di Chung, viene posizionato a livello dell’ascella per tenere sollevate cute e sottocute ed in questo spazio vengono collocate le braccia del robot, ovvero l’ottica e le tre braccia operative con relativi strumenti. Con questo approccio si possono effettuare sia emi-tiroidectomie che tiroidectomie complete, a patto di una grande esperienza da parte del chirurgo.

Approccio Retro-Auricolare:

Una volta che il paziente è stato intubato ed indotto in anestesia generale, si procede a ruotare il capo, esponendo il lato dal quale si vuole eseguire l’approccio.

Innanzitutto si esegue un’incisione lungo il solco retro-auricolare che si andrà ad estendere oltre la mastoide per continuarsi 5 mm al davanti dell’attaccatura dei capelli, verso la linea occipitale.

A questo punto, il chirurgo scollerà il tessuto cutaneo e sottocutaneo, analogamente a quanto fatto nel caso dell’approccio trans-ascellare, isolando la ghiandola parotide, il muscolo sternocleidomastoideo e raggiungendo la loggia tiroidea.

Ancora, in maniera del tutto analoga, si procede a retrarre il lembo cutaneo isolato e creare uno spazio all’interno del quale inserire gli strumenti robotici, quindi ancora l’ottica e i tre strumenti operativi.

Approccio Trans-Orale:

In questo caso, una volta che il paziente è anestetizzato, si procede con l’esecuzione di tre incisioni all’interno del cavo orale, lungo il solco gengivo-buccale inferiore.

La prima, di circa 2 cm, viene eseguita medialmente, di fronte agli incisivi inferiori, mentre le altre due lateralmente alla prima. La prima incisione viene utilizzata come accesso per ricavare una tasca sotto-mentale e sotto-platismale a raggiungere la loggia tiroidea.

Una volta creata questa tasca, attraverso la stessa incisione centrale viene introdotta un’ottica e insuflata anidride carbonica, in analogia a quanto fatto nelle laparoscopie, in modo da dilatare il più possibile questa cavità creata in maniera artificiale e permettere un adeguato spazio operativo. Attraverso le due incisioni laterali, vengono invece introdotti i due strumenti robotici.

L’altro lato della medaglia

Come sappiamo però, specialmente in medicina vale il detto che “non è tutto oro ciò che luccica“, e sebbene questi approcci siano molto appetibili per il risultato estetico non sono scevri da possibili complicazioni e/o rischi, che si vanno a sommare a quelli pre-esistenti per un intervento di tiroidectomia tradizionale.

Inoltre, non tutti i pazienti sono equivalentemente candidabili per questo approccio, ma devono essere accuratamente selezionati.

Per quanto riguarda le complicanze, l’approccio trans-ascellare può causare parestesia pettorale, una lesione del plesso nervoso brachiale, emorragie importanti e, sebbene raramente, rottura o danno dell’esofago.

Nell’approccio retro-auricolare invece, è possibile danneggiare il nervo grande auricolare ed ancora peggio il ramo marginale del nervo facciale.

Infine, l’approccio trans-orale prevede la somministrazione obbligata di antibiotici nel post-intervento, non consente di effettuare nel contesto lo svuotamento dei linfonodi latero-cervicali, prevede un decorso post operatorio più lungo, comporta maggiori difficoltà nella gestione di emorragie massive.

Infine, non trascurabile anche l’aspetto economico e didattico di queste procedure: il costo, approssimativamente, è di 13.000 $ per un intervento trans-ascellare contro i circa 9.000 $ per una tiroidectomia convenzionale, i tempi necessari all’intervento sono mediamente più lunghi ed infine, la curva di apprendimento per i nuovi chirurghi è più lunga.

Take Home message:

La giusta conclusione di questa rapida carrellata è dunque riconoscere all’innovazione tecnologica i suoi giusti meriti: i nuovi strumenti tecnologici oggi disponibili permettono di effettuare interventi molto meno invasivi, rispettosi anche dell’estetica di pazienti che, soprattutto se donne e se giovani, possono rimanerne condizionati.

Tuttavia, il giusto entusiasmo verso la novità non deve portare ad un abuso di questa possibilità.

I pazienti, mai come oggi, devono essere attentamente selezionati, il chirurgo deve essere ben conscio delle sue possibilità e deve avere un bagaglio di esperienza enorme prima di permettersi approcci così innovativi.

Il futuro è già qui, pronto per essere utilizzato al servizio del paziente e, se usato con saggezza, può essere un alleato prezioso. Ai medici di oggi e domani la consapevolezza dei suoi e dei propri limiti.

 

Fonti:

  • Eun Hae Estelle Chang and Hoon Yub Kim and Yoon Woo Koh and Woong Youn Chung – “Overview of robotic thyroidectomy” – Gland Journal Vol. 6, Num. 3, 2017 – doi: 10.21037/gs.2017.03.18 –
  • Cabot JC, Lee CR, Brunaud L, Kleiman DA, Chung WY, Fahey TJ III, Zarnegar R – “Is Robotic Thyroidectomy Too Expensive for Routine Use in the US?” – Clin Thyroidol 2013;25:50–52 –