Eutanasia e Depressione: il professor Biondi risponde

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Il Dottor Massimo Biondi, professore di psichiatria presso l’università “Sapienza” di Roma, membro dell’America Psychiatric Association e Direttore di numerose riviste di psichiatria ha risposto alle nostre domande sul tema Eutanasia e Depressione, fornendoci ulteriori spunti di riflessione.

L’intervista

Entro quali limiti la malattia psichiatrica può e deve essere considerata al pari di quella fisica, ed entro quali non può e non deve esserlo?

“È una malattia a tutti gli effetti come quelle fisiche, perché dà sofferenza soggettiva, compromette la funzionalità psicosociale e lavorativa, ha cause, diagnosi, prognosi e cure come quelle fisiche.”

E, invece, la sofferenza psichica può essere paragonata a quella fisica? In cosa differiscono e, soprattutto, una può essere più insopportabile di un’altra? Nello specifico, la condizione di un Depresso grave si può dire invalidante tanto quanto, per esempio, quella di un paziente con SLA in una fase terminale?

“La sofferenza mentale – dicono alcuni pazienti con depressione grave – è peggiore del dolore fisico, perché più interna, devastante, colpisce più profondamente l’essere se stessi e la capacità di rapporto con gli altri, la volontà; annulla la persona, ‘tocca il fondo’ riportano, a differenza di quella fisica che lascia la persona sofferente ma integra in alcune proprie funzioni.”

In paesi come la Svizzera o l’Olanda, l’eutanasia può essere richiesta anche da pazienti affetti da Depressione. Lei da che parte sta? Ritiene che il diritto all’Eutanasia – qualora venisse riconosciuto in un Paese – dovrebbe essere esteso anche a pazienti psichiatrici, in particolare affetti da Depressione o dovrebbe, altresì, limitarsi a pazienti con patologie fisiche?

“Domanda difficile. Da quanto ne so, la scelta di eutanasia è molto legata alla curabilità/incurabilità. Per sofferenze incurabili, senza prospettiva, alcuni paesi l’hanno introdotta. Altri paesi hanno visioni del tutto diverse: nella prospettiva cristiana, la vita è un dono di Dio che l’individuo non ha diritto di ledere, anche se soffre. Nella prospettiva laica, alcuni stati hanno aperto la possibilità di dolce morte, eutanasia, per scelta autonoma della persona, ad esempio, in caso di malattie incurabili, sofferenze senza rimedio, ritenendo e privilegiando la libertà di decidere della persona. Vi sono, in ogni caso, criteri elettivi, anche diversi da paese a paese. Vi sono persone che ritengono che uno possa ‘scegliere’ di porre fine alla propria vita liberamente, quando vuole, come posizione estrema. Questo avviene in alcuni casi di suicidio. Il desiderio di farla finita, come nel suicidio, non sempre è infatti dovuto a disturbi psichiatrici, come erroneamente si ritiene. Vi sono paesi come il Giappone dove il suicidio è un atto di dignità, attuato per vergogna sociale e riparativo, non per depressione nè per disturbi psichiatrici.
Il punto discriminante in tutti i casi è la libertà di scegliere: il malato di malattia fisica grave o terminale può in alcuni casi operare una scelta e ragionare su di essa, può addurre le sue ragioni e discuterne. In altre parole, è competente per decidere. Nell’episodio di depressione maggiore grave, la capacità di decidere, ragionare ‘liberamente’ può essere minata in grado variabile dalla depressione stessa, che più di una malattia fisica colpisce funzioni cognitive e decisionali (tra i sintomi vi è la perdita di energia, di significato, di valore di sè e della vita). Specifiche cure antidepressive, però, potrebbero aiutare e far scomparire il desiderio di morire, restituire le facoltà e la competenza a decidere. Pertanto, la scelta che si segue è di aiutare la persona a curarsi, anche mediante un trattamento contro la sua volontà (TSO), trattamento sanitario obbligatorio, in genere con ospedalizzazione in reparto psichiatrico. Nel nostro ordinamento l’essere depressi non è motivo, dunque, per chiedere eutanasia. Peraltro, se un paziente depresso è in cura e si suicida, spesso il medico riceve un avviso di garanzia, ed è ritenuto potenzialmente colpevole di non aver fatto tutto quello che si doveva per impedire che si suicidasse. Il medico ha la cosiddetta ‘posizione di garanzia’ verso il malato, ovvero è responsabile della sua cura e condizione, della tutela della sua salute. Qualcuno in ambito laico potrebbe discutere se lasciare la possibilità di scelta di eutanasia solo nei casi in cui ripetute cure fossero fallite, la persona esprimesse una scelta con giudizio (oppure avesse lasciato una dichiarazione di volontà anticipata) ma per il momento nulla vi è nel nostro ordinamento di simile o prevedibile.”

Può – e, se sì, in che termini e in quali casi – la depressione essere considerata una malattia terminale?

“Di norma, mai.
Credo di avere risposto prima. Se dopo ripetuti episodi depressivi, gravi, melanconici, ricorrenti, qualcuno potrebbe argomentare, diverse cure non hanno fatto effetto, potrebbe avvicinarsi a condizione di malattie terminali. Devo, però, aggiungere una cosa: parlando di cure per la depressione, le linee guida di molti paesi indicano trattamenti di prima linea (farmaci antidepressivi, psicoterapia), di seconda linea (combinazioni di antidepressivi, litio, ecc.), di terza linea, tra cui la terapia elettroconvulsivante (ECT) per la depressione grave. In altri termini, in vari paesi è normale curare la depressione resistente ai farmaci antidepressivi con terapia elettroconvulsivante. Da noi, questo non accade. L’ECT altrove è visto come una normale terapia medica per rari casi specifici. In Italia evoca reazioni negative e praticamente non è quasi più attuata. E se l’ECT salvasse una persona gravemente depressa?”

In Olanda la concessione del suicidio assistito sembra implicare un considerevole giudizio medico, a cui, inoltre, spesso la decisione viene rimandata dagli stessi comitati di revisione dell’eutanasia. Il fatto che il desiderio di morte sia un sintomo vero e proprio della Depressione quanto inficia la possibilità di valutare in modo preciso, sia da parte dei comitati che da parte delle équipe mediche, la reale volontà del paziente di morire?

“Paesi diversi hanno visioni diverse. L’Olanda, ad esempio, è un paese che non cura le persone contro la volontà (non esistono lì analoghi del nostro TSO). Se uno con una crisi psichiatrica grave delirante non si vuole curare, non si cura, viene tenuto per sua sicurezza in una stanza finché non passa la fase acuta o accetta di curarsi. La stessa concezione hanno verso l’eutanasia. Ho già dato una parziale risposta prima. Dipende dai criteri adottati da queste commissioni, che possono variare da paese e paese. Possono essere più o meno lassi. Personalmente, nel caso fosse introdotta una normativa simile in Italia sarei molto, molto restrittivo. Porrei come condizione che nel caso di depressione fossero attuate tutte, dico tutte le cure che nel mondo sono ritenuti efficaci a riguardo, evitando di fare scelte ‘leggere’ in nome di una libertà di scelta.”

Le neuroscienze stanno assumendo nel tempo un valore sempre più ampio. C’è una tendenza a cercare nell’ambito delle patologie psichiatriche sempre di più l’aspetto genetico e organico, probabilmente nell’ottica di un riconoscimento delle stesse malattie come tali -non è rara la tendenza ancora oggi a non considerarle malattie vere e proprie. Quanto potrebbe un’eventuale riscontro organico importante far cambiare le posizioni degli esperti in merito alla questione eutanasia-depressione?

“Sì, da alcuni anni nuove conoscenze in campo delle neuroscienze hanno ampliato e dato prospettive del tutto nuove, ma è sbagliato pensare di aver trovato la causa di molte patologie psichiatriche in questo o quel neurotrasmettitore, in un circuito neurale o in un altro o nel polimorfismo genetico. Basti pensare al ruolo dell’epigenetica, dei fattori predisponenti e determinanti ambientali (gli eventi stressanti, ad esempio), al ruolo protettivo della rete sociale sulla eziopatogenesi e sul decorso dei disturbi psichiatrici. E’ tutto molto più articolato e complesso di quanto alcuni pensino. Lo dicono anche alcuni genetisti di prima linea nella ricerca mondiale, come Kenneth Kendler. La psicopatologia non è riconducibile solo a molecole anomale.”

Sarebbe a favore di un protocollo che stabilisca dei criteri che il paziente depresso dovrebbe compiere per, eventualmente, poter accedere ai programmi di eutanasia? Oppure sarebbe dell’idea che data la complessità della patologia sarebbe meglio fare una valutazione ad personam?

“Servirebbero criteri generali di valutazione, riscontro della capacità di competenza a decidere, riscontro di sofferenza non curabile con le cure disponibili. Credo che i casi di depressi che rispondono a queste caratteristiche sarebbero pochissimi.”

‘’La morte non la sento come una scelta. Se potessi scegliere vorrei una vita sopportabile ma ho fatto tutto e non ho avuto successo.” Sono le parole di Sara (nome di fantasia), 24 anni, affetta da Depressione, ha ricevuto il consenso all’Eutanasia in Belgio nel 2015. Che significato ha in questo caso la sopportabilità? La valutazione della stessa fatta da un depresso è attendibile? Infine, una persona esterna può valutare quanto una situazione emotiva di un altro individuo sia sopportabile?

“Domande forti. Alla domanda se la valutazione della sofferenza e insopportabilità fatta da un depresso è attendibile, come dicevo prima in generale no, tranne rari casi in cui si ha evidenza che sono falliti ripetutamente diversi approcci di cura internazionalmente ritenuti efficaci. Alla domanda se una persona esterna può valutare quanto una situazione emotiva di un altro individuo sia sopportabile? rispondo ‘chi sono io per poter giudicare cosa pensa e cosa sente un altra persona?’. Il nostro sistema, mentalità e legislazione è tutta orientata a salvare la vita di una persona in ogni condizione. Altri pensano che sistema, mentalità e legislazione vadano orientati a salvare la persona dalla sofferenza non curabile. Ridotta all’osso, questa è la differenza. Ne conseguono scelte diverse. Forse si può pensare a trovare vie di mezzo, spostate più verso un polo o verso l’altro, ma necessita la partecipazione di tutta la società civile per questo.”

 

Cogliamo l’occasione per ringraziare il professor Biondi per il prezioso contributo.