GCS-P: un nuovo score per la valutazione del paziente con trauma cranico

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Glasgow Coma Scale e riflesso pupillare sono tra i fattori prognostici più utilizzati nella valutazione della gravità di un trauma cranico. Due ricercatori dell’università di Edimburgo, in collaborazione con il padre del GCS, hanno combinato questi due fattori in un unico score, il GCS-P, con l’obiettivo di migliorare l’accuratezza della valutazione prognostica nei pazienti traumatizzati.

GCS

La GCS è una scala di valutazione neurologica sviluppata da Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, professori di neurochirurghia dell’Università di Glasgow.

Introdotta nella pratica clinica nel 1974, la GCS viene oggi impiegata da soccorritori, infermieri e medici per avere un rapido feedback sulla gravità di un trauma cranico e per comunicare tale feedback ad altri professionisti in un linguaggio preciso e standardizzato.

Dalla semplice valutazione dell’apertura degli occhi (Eye), della risposta verbale (Verbal) e di quella motoria (Motor) è infatti possibile stratificare i pazienti in tre categorie di gravità crescente (lieve/moderata/grave) a cui corrispondono prognosi e percorsi diagnostico-terapeutici distinti.

In base al punteggio del GCS, che varia da 3 a 15, e una lesione è definita:

lieve se il GCS è compreso tra 13 e 15

moderata se il GCS è compreso tra 9 e 12

grave se il GCS è compreso tra 3 e 8

Riflesso fotomotore

Il riflesso fotomotore, o riflesso pupillare, consiste nella riduzione del diametro pupillare a seguito di uno stimolo luminoso.

La branca afferente di questo riflesso è rappresentata dal nervo ottico, nel quale l’informazione luminosa giunta alla retina è convogliata da fibre specializzate che contattano prima il nucleo pre-tettale, poi il nucleo di Edinger-Westphal.

A questo punto il segnale è trasportato dalla branca efferente del riflesso, ovvero fibre parasimpatiche che, decorrendo a ridosso del nervo oculomotore, raggiungono il ganglio ciliare dal quale originano infine le fibre che contattano il muscolo costrittore della pupilla.

GCS-P

Per la realizzazione della nuova scala valutativa, gli autori dello studio recentemente apparso sul Journal of Neurosurgery hanno dovuto innanzitutto quantificare il riflesso pupillare.

A tal fine hanno introdotto il concetto di Pupil Reactivity Score (PRS).

Il PRS può andare da 0 a 2 secondo i seguenti criteri:

  • 2 se nessuna pupilla mostra il riflesso fotomore
  • 1 se solo 1 pupilla mostra il riflesso fotomotore
  • 0 se entrambe le pupille mostrano il riflesso fotomore.

Ottenuto il PRS basta sottrarlo al GCS (range 3-15) per ottenere il GCS-P (range 1-15)

Nel GCS-P da un parte vengono dunque aggiunte 2 nuove classi di pazienti (GCS-P 1 e 2) e dall’altra viene modificato il significato delle altre.

Esempio: il GCS-P 3 può identificare un paziente con GCS 3 e pupille normali (GCS 3 – PRS 0), ma anche un paziente con GCS 4 con una pupilla non reagente (GCS 4 – PRS 1), o ancora un paziente con GCS 5 con entrambe le pupille areagenti (GCS 5 – PRS 2).

Lo studio

Nello studio sono stati analizzati i dati di 15.900 individui provenienti dagli studi CRASH e IMPACT, i due più grandi studi su pazienti con trauma cranico.

Scopo dello studio era valutare se la combinazione di GCS e riflesso fotomore potesse fornire informazioni più accurate sull’outcome dei pazienti rispetto ai due fattori presi singolarmente.

A tal fine i ricercatori hanno distinto i possibili outcome in morte del paziente e outcome sfavorevole (disabilità grave o stato vegetativo), confrontando la capacità del solo GCS e della sua versione modificata di predire questi outcome a 6 mesi dall’evento.

Risultati GCS

Come atteso, analizzando il solo GCS si è osservato che tanto più basso era il punteggio tanto aumentavano sia la mortalità che gli outcome sfavorevoli. Nello specifico passando dal punteggio massimo (15) al punteggio minimo (3) la mortalità a 6 mesi aumentava di quasi 20 volte e gli outcome sfavorevoli di 7 volte.

Dallo studio è anche emerso un risultato paradossale che già altri studi avevano messo in evidenza: i pazienti con GCS 4 sembrano avere una prognosi peggiore rispetto a quelli con GCS 3. Infatti mortalità e outcome sfavorevoli si presentano rispettivamente nel 54% e 79% dei pazienti con GCS 4 ma nel 51% e 70% dei pazienti con GCS 3.

Risultati GCS-P

Utilizzando la combinazione di GCS e PRS nella valutazione dei pazienti i ricercatori hanno innanzitutto osservato che la proporzione dei pazienti con lesioni lievi/moderate/gravi era sovrapponibile a quella del solo GCS.

Ciò è spiegato dal fatto che le alterazioni pupillari, soprattutto quelle bilaterali, iniziano a essere frequenti solo quando il GCS diventa grave (3-8), modificando dunque solo lievemente il numero di pazienti nei tre gruppi.

A cambiare significativamente è stata invece la prognosi dei pazienti con i punteggi più bassi.


Se i pazienti con GCS 3 avevano infatti una mortalità a 6 mesi del 51%, questa è salita al 65% nei pazienti con GCS-P 2 e addirittura al 74% in quelli con GCS-P 1.

Lo stesso è accaduto per gli outcome sfavorevoli: se nel 70% dei pazienti con GCS 3 residuava a 6 mesi uno stato vegetativo o una disabilità grave, nei pazienti con GCS-P 2 la probabilità è salita al 85% e in quelli con GCS-P 1 al 90%.

Un risultato interessante è stata inoltre la scomparsa del reperto paradossale nei pazienti con GCS 3 e 4. Con l’applicazione del GCS-P si è infatti assistito a un progressivo incremento di mortalità e outcome sfavorevoli per tutto il continuum dei punteggi.

Conclusioni

Dallo studio emerge che la semplice aggiunta del riflesso fotomore al GCS permette di ottenere uno score che combina la facile applicabilità necessaria in ambito traumatologico alla maggiore precisione prognostica utile nella corretta gestione del paziente, con risultati simili a quelli ottenuti con scale di valutazione più complesse.

Fonti | Studio JNS