Singoli o popolazione, chi bisogna trattare davvero?

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Viviamo nell’epoca della farmaceutica. Negli ultimi vent’anni, sono quadruplicate le prescrizioni per il trattamento del diabete, settuplicate quelle di ipertensivi. Sono quadriplicate le persone che assumono contemporaneamente 5 o più farmaci diversi. Una condizione che, come ogni vittoria nella gestione delle malattie, ha i suoi rischi.

Il paper di Goffrey Rose

Alla radice di questo coinvolgimento massivo della popolazione, scrive James Le Fanu in un articolo di commento su British Medical Journal, c’è un paper di 30 anni fa. Per mano di Goffrey Rose, l’autore, nell’articolo si introduceva il concetto di malattia della popolazione.

Non sono i singoli individui a essere malati, no, è proprio la popolazione intera. Tutti abbiamo livelli di colesterolo, pressione, glicemia troppo elevati. Secondo l’autore, un grande numero di persone a basso rischio può comportare un maggior numero di casi di malattia di quanti ne porterebbe un piccolo numero di persone ad alto rischio.

Da qui, l’idea che è decisamente meglio spostare la curva a campana, di questi valori nella popolazione, verso sinistra, abbassandoli tutti tramite misure di prevenzione.

E’ in questo preciso frangente concettuale che si apre il dibattito: ma è vero che lo studio degli attributi di un gruppo informi anche sui singoli che lo compongono? L’articolo di BMJ risponde di no. E’ una fallacia logica, sofisticata, ma fallace: la distorsione ecologica. Si verifica quando un’analisi statistica viene condotta a livello aggregato perdendo la connotazione individuale o microscopica dei fenomeni.

Le conseguenze di un’idea

Effettivamente, nella successiva elaborazione del concetto, “The Strategy of Preventive Medicine”, Rose non allega traccia di evidenze empiriche per sostenere la “strategia di popolazione” che propone. A dire il vero, scrive l’autore dell’articolo di BMJ, studi di comunità avrebbero dimostrato l’inefficacia della limitazione dell’uso di sale nella dieta, proposta di Rose per diminuire la pressione del sangue nella popolazione.

Il focus del commento pubblicato pochi giorni fa su BMJ però non è il sale nell’insalata, ma i farmaci. Trattare la popolazione e non i singoli è il razionale della medicalizzazione massiva degli ultimi tempi, ma se ridefinire le percentuali di diabete, ipertensione e ipocolesterolemia è facile e il settore farmaceutico ha avuto il suo ruolo in questo, non si può dire lo stesso per altre iniziative di comprovata necessità, come le vaccinazioni, osteggiate o misconosciute da parti popolazione stessa.

Banco di prova della visione di Rose è stato, paradossalmente, il suo trionfo. Nel 2004, sulla base del Quality and Outcomes Framework, i medici di medicina generale sono stati renumerati sulla base dei successi nel portare all’interno dei valori normali i valori dei loro pazienti. In realtà, a dispetto dell’atteso, l’introduzione di questa novità non ha portato una variazione nella mortalità delle patologie coinvolte nel programma.

Si è esposta una moltitudine di persone agli effetti collaterali di farmaci in maniera sconsiderata, spersonalizzando i percorsi individuali. Al netto delle evidenze, in maniera pure poco utile.

Un parere illustre

Termina, l’articolo di BMJ, con un richiamo al mondo scientifico a rivedere un approccio per molti versi soltanto comodo ai grandi distributori di medicinali o ai medici coinvolti nel target, ma che si è dimostrato finora poco utile ad incrementare davvero la salute della popolazione.

Nelle parole di Micheal Marmot, epidemiologo illustre, a cui si deve lo studio dei determinanti sociali di salute

“La strategia di popolazione è accettata in maniera talmente capillare che è difficile capire la sua radicalità. Non si può negare che abbia davvero cambiato il modo di approcciarsi al miglioramento della salute.”

E se avessimo la necessità di un approccio differente?

FONTI | articolo BMJ, immagine copertina