HIV e AIDS: tutto (ma proprio tutto) quello che ti serve sapere

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In Italia, nel 2018, sono circa 133.100 le persone infette da HIV (o almeno, di cui è certa la diagnosi).

In questo articolo parleremo di questo agente infettivo e della sindrome da esso causata (AIDS), cercando di rispondere a diversi quesiti che possano aumentare la consapevolezza e spingere alla corretta prevenzione.

Breve Storia della scoperta del virus dell’immunodeficienza umana

Stati Uniti d’America, estate del 1981. I Centers for Desease Control and Prevention (CDC) riferiscono da Los Angeles di un inspiegabile sviluppo, in diversi soggetti precedentemente sani, di particolari casi di polmonite. A far saltare agli onori della cronaca questa notizia è l’agente patogeno isolato dai campioni prelevati da questi soggetti: Pneumocystis Jiroveci.

Il motivo di questa grande risonanza mediatica è dovuto proprio all’agente responsabile: P. Jiroveci (appartenente alla specie dei funghi) non è minimamente in grado di stabilire infezioni gravi in un soggetto immunocompetente.

Sale l’allerta quando, in altre parti del paese, cominciano ad aumentare i casi di polmonite (sempre causate dallo stesso patogeno): in molti soggetti, soprattutto giovani, la polmonite era addirittura concomitante alla presenza del Sarcoma di Kaposi (cancro correlato all’azione di HHV-8).

una delle prime notizie sui casi di polmonite e di Sarcoma, dalle pagine del New York Times

Solo 2 anni prima, l’OMS aveva dichiarato che il vaiolo era stato consegnato alle pagine dei libri di storia: in questo nuovo clima, cresce la psicosi e in molti cominciano a usare il termine “nuova epidemia”.

Per dare un nome a questo particolare pattern patologico, i ricercatori si basano su ciò che accomuna tutti questi soggetti: l’insorgenza di malattie opportunistiche in soggetti precedentemente sani, solitamente riscontrabili in condizioni di immunodeficienza.

Nel 1982 viene quindi coniato il termine “AIDS” (Aquired Immune Deficiency Syndrome) o, in italiano, SIDA (Sindrome da ImmunoDeficienza Acquisita).

Si deve aspettare il 1983 per identificare l’agente colpevole dell’AIDS: per la prima volta, presso l’istituto Pasteur di Parigi, dai linfonodi di un paziente affetto da linfoadenopatia viene isolato un patogeno del tutto nuovo a cui viene attribuita la denominazione di HIV (Human Immunodeficiency Virus).

Nel 1984 i centri CDC americani dichiarano che il virus identificato nei laboratori francesi era stato l’agente causa dell’AIDS nei pazienti ricoverati tra l’81 e l’83.

A luglio 2018, secondo i dati raccolti dalle Nazioni Unite (tramite l’organo incaricato, UNAIDS), il numero di persone affette dal virus HIV si assesta attorno ai 36,9 milioni.

il numero di persone affette da HIV nel mondo

HIV e AIDS

Partiamo subito da una doverosa precisazione: sebbene “HIV” e “AIDS” vengano spesso utilizzati come termini intercambiabili, non sono la stessa cosa.

Essere sieropositivo per HIV non significa necessariamente trovarsi già nella condizione di AIDS.

HIV, infatti, è il patogeno (appartenente alle retroviridae, cioè virus a RNA) che, tramite una serie di meccanismi e dopo un certo periodo di tempo, induce nel soggetto infetto la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), caratterizzata dal presentarsi di una serie di patologie opportunistiche, tra cui le sopracitate polmonite da P. Jirovecii e Sarcoma di Kaposi.

La particolarità del virus dell’HIV risiede proprio nei meccanismi che portano all’AIDS, infatti il bersaglio principale di questo virus sono gli elementi cellulari deputati alla risoluzione delle patologie infettive, le cellule dell’immunità (in particolare quelle che esprimono sulla propria membrana l’antigene CD4, tra i quali spiccano i Linfociti T helper).

Grazie all’estrema variabilità genetica (frutto anche delle mutazioni che avvengono durante il ciclo replicativo all’interno della cellula immunitaria), all’altissima velocità replicativa e alla capacità di integrarsi nel codice genetico delle cellule infettate (diventando virtualmente inattaccabile), HIV non solo sfugge alla clearance immuno-mediata, ma trae un enorme vantaggio dall’attivazione immunitaria (in quanto aumenta il numero di cellule immunitarie da infettare).

In ambito accademico l’infezione da HIV viene suddivisa in varie fasi. Questa classificazione (che oggi può risultare utile principalmente ai fini didattici, in quanto grazie alle moderne terapie è possibile far regredire o mantenere l’infezione a stadi latenti) prevede un processo a tre stadi:

  1. Fase acuta. Si presenta immediatamente al contagio. La tempistica può variare in base alla modalità di trasmissione (un contagio per via parenterale facilita l’arrivo del virus verso un linfonodo, mentre per via sessuale rimane inizialmente confinato alle mucose ove è avvenuto il contatto) e, solitamente, si attesta tra le 3 e le 6 settimane. In questa fase si possono identificare (come nella maggior parte dei processi infettivi) un “periodo finestra” in cui i soggetti sono del tutto asintomatici e un periodo di malattia acuta i cui sintomi sono spesso aspecifici e possono facilmente essere accorpati a quelli di una comune influenza.
  1. Fase di latenza (o cronica) che può durare fino a 8-10 anni, in cui vi è un parziale contenimento della replicazione virale da parte del sistema immunitario (ciononostante, il numero di linfociti CD4+ continua a diminuire progressivamente).
  2. un’ultima fase in cui il numero di CD4+ scende sotto la soglia delle 200 cellule/μL (a fronte di un valore di 1200-600/μL in un individuo sano) portando all’instaurarsi della condizione di AIDS, in cui compaiono le patologie opportunistiche tipiche di questa sindrome, favorite dal venir meno di qualsiasi tipo di risposta immunitaria.

Una piccolissima percentuale di pazienti contagiati dal virus dell’HIV (meno del 2% dei sieropositivi), riesce a gestire e contrastare la replicazione del virus mantenendo la quota di CD4+ sopra la soglia minima, questi pazienti vengono definiti ELITE controllers e tutt’oggi non è ancora chiaro il meccanismo che garantisca loro questo miglior controllo sul virus.

Modalità di trasmissione

Tra leggende di internet, voci di corridoio provenienti da persone fidate e amici di amici, spesso ci si trova in un mare magnum di ipotesi e teorie sulla trasmissione.

Da (quasi) quarant’anni vi è una costante osservazione sulle modalità di trasmissione del virus dell’HIV e, sebbene il virus possa essere isolato in qualsiasi secrezione corporea, finora sono state dimostrate e riconosciute 3 grandi vie di trasmissione del virus: via verticale (da madre a figlio), via parenterale e via sessuale (quest’ultima responsabile della maggior parte dei contagi).

La trasmissione verticale può avvenire durante la gestazione tramite passaggio transplacentare del virus, durante il passaggio del neonato nel canale del parto o durante l’allattamento tramite il latte materno.

La trasmissione parenterale può avvenire mediante inoculazione di sangue infetto: sebbene oggi i contagi tramite questa via di trasmissione siano drasticamente ridotti (basti pensare allo scandalo delle sacche di sangue infetto avvenuto durante gli anni ’80, che ha portato oggi ad un’attenta selezione dei donatori), chi fa abuso di droghe, soprattutto nei grandi centri urbani, rischia il contagio a causa della condivisione dello strumentario per la preparazione e la somministrazione delle stesse.

Casi di trasmissione parenterale possono avvenire in ambito professionale, tramite puntura accidentale con aghi o bisturi da parte del personale sanitario, motivo per cui l’infezione da HIV è stata inserita nella lista di malattie infettive “di classe III” per cui vige l’obbligo di notifica alle autorità sanitarie competenti (DM 31 marzo 2008).

Per quanto riguarda la trasmissione sessuale, è bene premettere che qualsiasi rapporto sessuale che preveda un contatto di tipo “penetrativo” (vaginale o anale, di tipo insertivo o recettivo) non protetto, espone al rischio di contagio di AIDS.

Nell’immagine che segue, sono mostrate le probabilità stimate per atto di acquisire l’infezione da HIV da un soggetto infetto

fonte: www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/riskbehaviors.html

Come facilmente intuibile dalla tabella, ciò che pone maggior rischio di contagio sono i rapporti anali, seguiti dai rapporti vaginali. Per tale ragione, nei rapporti occasionali e/o con partner che hanno avuto recentemente rapporti sessuali con altri individui, l’utilizzo del preservativo (indossato correttamente prima di avere un contatto e rimosso alla fine e che non si rompa o sfili durante il rapporto) è attualmente il miglior metodo per prevenire la trasmissione.

Discorso a parte va fatto per il rapporto orale in quanto, nonostante le minori probabilità rispetto ai due tipi di rapporto sopracitati, il contagio può, comunque, avvenire: la probabilità maggiore v’è nel rapporto orale di tipo recettivo, per la presenza di virus sia nel liquido seminale che nella secrezione vaginale (il rischio è maggiore se nell’organo genitale del partner sono presenti erosioni, ferite o ulcerazioni).

Per quanto riguarda il rapporto orale di tipo insertivo, la possibile presenza di ferite aperte e sanguinanti nel cavo orale del proprio partner è motivo sufficiente per non procedere in questo tipo di pratica sessuale.

Quasi del tutto nulla è la trasmissione tramite bacio in quanto, secondo recenti osservazioni, nella saliva (sebbene sia possibile riscontrare la presenza di HIV) sarebbero presenti fattori endogeni ad attività antivirale; stesso discorso vale per il “petting” (ad esclusione dell’heavy petting in cui potrebbero crearsi ferite o ulcerazioni).

Il virus non si trasmette tramite contatti “pelle-pelle” (strette di mano, abbracci e baci) né tramite l’uso di rasoi o spazzolini da denti di persone sieropositive (se privi di tracce ematiche).

Del tutto nulla è la possibilità di contagio tramite condivisione di capi d’abbigliamento, asciugamani, lenzuola, né tramite condivisione di stoviglie (bicchieri, piatti o posate) e, in generale, in tutti quei rapporti legati al vivere nella stessa abitazione.

Quando porre sospetto di contagio e diagnosi.

Come scritto in precedenza, appena avvenuto il contagio si entra nella fase acuta, caratterizzata inizialmente dal “periodo finestra” in cui il soggetto pur risultando sieronegativo al test è, comunque, contagioso.

Ciò avviene in quanto le moderne metodiche laboratoristiche si basano sul dosaggio degli anticorpi specifici anti-HIV (tramite tecnica chiamata ELISA, enzyme-linke immunosorbent assay), che sono rilevabili solo in seguito a sieroconversione (passaggio da sieronegatività a sieropositività).

La produzione di anticorpi anti-HIV (e quindi, la sieroconversione) non è immediata: serve, infatti, l’attivazione dell’immunità specifica che entra in gioco dopo 2 o 4 settimane dal contagio.

Dunque, durante il periodo finestra il test ELISA risulterà negativo sebbene si sia stati infettati, e di conseguenza, basandosi solo su di esso per rilevare la sieropositività, chiunque potrebbe essere contagiato dal virus.

Per tale motivo, risulta doveroso ripetere la raccomandazione fatta in precedenza: il metodo più efficace per la prevenzione dal contagio è l’utilizzo del preservativo, inoltre, è buona pratica per i soggetti sessualmente attivi fare uno screening sulle malattie sessualmente trasmissibili almeno una volta l’anno.

Ma cosa fare in caso di rapporto non protetto, rottura o sfilamento del preservativo (durante il rapporto sessuale)?

La prima cosa da fare è contattare il proprio medico di fiducia o un esperto di malattie sessualmente trasmissibili, infatti, entro 72 ore dal momento in cui il rapporto a rischio è avvenuto può essere offerta la “PEP” (profilassi post-esposizione) per ridurre il rischio di infezione. Il ricorso alla PEP, però, viene valutato solo se emerge (dopo attenta anamnesi) un rischio reale di aver contratto HIV.

Nel caso siano già passate le 72 ore dal momento del contatto a rischio, le indicazioni prevedono di eseguire un test per la diagnosi di HIV subito dopo il contatto e, in caso di negatività, ripeterlo entro 3-6 mesi.

La diagnosi di sieropositività all’HIV viene posta quando v’è la positività di un test ELISA seguito da un test di conferma “Western Blot” (definito positivo per HIV in presenza di almeno due bande reattive nei confronti di proteine tipiche di HIV: gp120/140 e p24).

La diagnosi può essere posta anche allo stadio avanzato di AIDS?

Certo. Nonostante alcune pratiche cliniche richiedano il sottoporsi ad un test HIV (quali, ad esempio, la donazione di sangue), non essendo previsti piani di screening obbligatori della popolazione sessualmente attiva, un soggetto potrebbe entrare a contatto con il virus, venire contagiato, liquidare i sintomi di fase acuta come una semplice “sindrome influenzale” e avere diagnosticata l’infezione da HIV solo quando si trova già nella fase di AIDS (quindi a 8-10 anni dal contagio).

La presenza di sintomi gravi che cagionano la presenza di patologie opportunistiche patognomoniche dell’AIDS (quali, ad esempio, polmonite da P. Jirovecii, toxoplasmosi del cervello, candidosi dell’esofago, della trachea, dei bronchi o dei polmoni e sarcoma di Kaposi) associate ad una conta di CD4+ inferiore a 200/µl, pone diagnosi per AIDS.

Da qui si evince come questa malattia possa essere trasmessa silenziosamente. Quindi, si invita calorosamente al corretto utilizzo del preservativo, soprattutto se non si conosce la storia clinica del proprio partner e all’adesione a programmi di screening sulle malattie sessualmente trasmissibili.

Terapia e prospettive di vita

Nella prima metà degli anni ’80, la diagnosi di infezione da HIV equivaleva ad una condanna a morte.

L’aspettativa di vita media, infatti, una volta superata la fase di latenza e subentrata la fase di AIDS (quindi sotto la soglia di 200 cellule/µl) era di 9,2 mesi. La morte non insorgeva come diretta conseguenza dell’infezione da HIV ma per complicanze delle malattie opportunistiche.

Grazie agli incredibili sforzi della comunità scientifica, che non hanno precedenti nella storia della medicina, verso la fine degli anni ’80 sono arrivate sul mercato le prime terapie antivirali specifiche per l’HIV.

Oggi, con perfezionamento delle terapie farmacologiche, la qualità di vita delle persone sieropositive è nettamente migliorata e la mortalità è quasi del tutto equiparabile a quella di un paziente affetto da altre sindromi croniche.

Molto brevemente, le classi di farmaci impiegate nella terapia dell’infezione da HIV sono:

  • inibitori nucleosidici/non nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI/NNRTI)
  • inibitori dell’integrasi
  • inibitori del co-recettore o della fusione
  • inibitori della proteasi

Quest’ultima classe di farmaci, scoperta nella metà degli anni ’90 ha permesso l’instaurarsi di un protocollo terapeutico molto efficace, chiamato HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy).

Il protocollo HAART prevede l’impiego di tre dei sopracitati inibitori virali: due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) più un inibitore della proteasi o un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI).

Nonostante l’efficacia, l’utilizzo di questi farmaci espone il paziente al rischio di gravi effetti collaterali. Per tale motivo, per tutta la durata della terapia, oltre alla conta dei linfociti CD4+, si valutano i parametri vitali ed ematici del paziente e, grazie all’ampia gamma di molecole in commercio, è possibile modificare la terapia permettendo un decorso della malattia meno grave e una migliore qualità della vita per il paziente.

Fonti e siti specializzati: