caso Clinico 118

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La Soluzione è: SIRS

Per SIRS o sindrome da risposta infiammatoria sistemica si intende uno stato infiammatorio causato dalla risposta dell’organismo ad una presunta noxa patogena.

La SIRS viene diagnosticata quando sono presenti almeno due delle seguenti condizioni:

  • Frequenza cardiaca superiore a 90 battiti al minuto
  • Temperatura corporea inferiore a 36 °C o febbre alta (> 38 °C)
  • Aumento (tachipnea) o riduzione (bradipnea) della frequenza respiratoria oppure PCO2 <32mmHg
  • Numero di globuli bianchi nel sangue inferiore ai 4.000 per mm³ (leucopenia) o superiore ai 12.000 per mm³ (leucocitosi), oppure aumento superiore al 10% di forme immature di neutrofili.

Generalmente, la maggior parte delle cause di natura infettiva sono deputabili a batteri gram negativi e positivi. In quasi il 50% dei casi, comunque, i quadri di SIRS sono ad eziologia ignota. Quando è possibile attribuire la SIRS una una infezione, allora questa  viene chiamata sepsi. Un valore della procalcitonina aumentato può far orientare il medico verso una causa infettiva di SIRS.

Si parla di sepsi severa quando alla precedente diagnosi si somma almeno uno dei seguenti segni correlati ad un’insufficienza d’organo:

  • significativa diminuzione della produzione di urina (oliguria, diuresi < 0,5 ml/Kg/h);
  • brusco cambiamento dello stato mentale;
  • difficoltà respiratorie (ipossiemia);
  • attività cardiaca anomala;
  • riduzione del numero di piastrine nel sangue (piastrinopenia/trombocitopenia);
  • comparsa di piccole chiazze di color rosso-scuro sulla cute o arrossamenti generalizzati.

Lo shock settico è una condizione estrema che si verifica in genere nei neonati, negli anziani e nelle donne gravide. Esistono fattori che predispongono al suo sviluppo e tra questi:

  • Diabete mellito
  • Cirrosi
  • Leucopenia (in particolare quella associata a cancro o al trattamento con farmaci citotossici)
  • Dispositivi invasivi (compresi i tubi endotracheali, vascolari o cateteri urinari, tubi di drenaggio, e altri materiali estranei)
  • Un precedente trattamento con antibiotici o corticosteroidi

Le sedi di infezione più comuni comprendono i polmoni, le vie urinarie, le vie biliari e il tratto gastrointestinale.

La sepsi viene sospettata quando un paziente con un’infezione nota sviluppa i segni sistemici di un’infiammazione o di una disfunzione d’organo. Analogamente, un paziente con i segni dell’infiammazione sistemica, e senza che vi sia conoscenza di cause sottostanti, deve essere valutato per la ricerca di un’eventuale infezione mediante l’anamnesi, l’esame obiettivo e i test diagnostici tra cui: l’esame delle urine e l’urinocoltura (in particolare nei pazienti con cateteri a permanenza), le emocolture, e le colture degli altri liquidi corporei sospetti. Lo studio ecografico oppure con TC o RM può essere molto utile nei pazienti con una sospetta causa chirurgica o occulta di sepsi.

Gli elevati livelli ematici della proteina C-reattiva e della procalcitonina nella sepsi grave possono facilitarne la diagnosi, ma non sono specifici. La diagnosi è, quindi, clinica.

Devono essere escluse le altre cause di shock (p.es., ipovolemia, infarto del miocardio), con l’ausilio dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, dell’ECG e dei markers cardiaci. Anche in assenza di un infarto del miocardio, l’ipoperfusione correlata alla sepsi può determinare segni di ischemia all’ECG, tra cui alterazioni aspecifiche delle onde ST-T, inversioni dell’onda T e aritmie sopraventricolari e ventricolari.

È importante rilevare le disfunzioni organiche il più presto possibile. Un certo numero di sistemi di punteggio sono stati studiati, ma il punteggio di valutazione dell’insufficienza d’organo sequenziale (punteggio SOFA) e il punteggio SOFA rapido (qSOFA) sono stati convalidati rispetto al rischio di mortalità e sono relativamente semplici da usare.

La terapia si basa essenzialmente sul recupero di un’adeguata perfusione grazie alla somministrazione di liquidi cristalloidi per EV, somministrazione di O2 terapia, somministrazione di antibiotici ad ampio spettro, individuazione ed eliminazione della causa scatenante, farmaci e terapie di supporto alle funzionalità d’organo eventualmente compromesse.

I pazienti con shock settico devono essere trattati in un’unità di terapia intensiva.  La prognosi non è sempre positiva.

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Marica Romano
Sono studentessa di Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di Bari. Amo la scienza in ogni sua sfaccettatura ma la medicina occupa una parte privilegiata nel mio cuore e nella mia mente.