Il Dapagliflozin ha mostrato una riduzione statisticamente significativa dell’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e della morte per eventi cardiovascolari per una vasta popolazione di pazienti pur mantenendo un’elevata efficacia terapeutica.
UN’EMERGENZA MONDIALE: IL DIABETE
Nel 1999 l’Organizzazione Mondiale della Sanità definiva il diabete come un disordine metabolico ad eziologia multipla caratterizzato da iperglicemia cronica con alterazione del metabolismo di carboidrati, grassi e proteine, risultanti da difetti della secrezione insulinica (Diabete Mellito di tipo 1) o della sua azione o di entrambi (Diabete Mellito di tipo 2).
Da quel 1999 ad oggi si è riscontrato un drammatico aumento della prevalenza del diabete mellito, prevalenza destinata ad aumentare per il parallelo incremento dell’obesità e la contemporanea riduzione dell’attività fisica: si stima che la percentuale di prevalenza mondiale arriverà al 5,4% entro il 2025.
Il 4% dei casi di diabete è riconducibile al tipo 1, caratterizzato dalla distruzione immunomediata o idiopatica delle cellule Beta pancreatiche con conseguente assenza di sufficienti livelli di insulina che dovrà quindi essere somministrata come terapia.
Infatti, la carenza di insulina determina incapacità di utilizzare il glucosio per cui vengono inibiti i processi anabolici e favoriti quelli catabolici con conseguente perdita di peso, quest’ultima insieme a poliuria, polidipsia, elevati livelli plasmatici di glucosio e chetoni, aiuta a fare diagnosi. La prevalenza dei processi catabolici determina l’immissione in circolo di acidi grassi che agiscono da substrato per la sintesi di corpi chetonici con potenziale, in assenza di terapia insulinica sostitutiva, chetoacidosi che può portare alla morte del paziente. L’esordio è acuto con picchi di incidenza alle età di 7-8 anni e ai 13-15 anni.
Più del 95% dei casi di diabete è invece riconducibile al tipo 2. Si tratta della forma a lenta evoluzione che in genere esordisce dopo i 40 anni (anche se negli ultimi anni sono aumentati drammaticamente i casi di bambini affetti a causa del loro terribile regime alimentare e stile di vita, da DM2) e si caratterizza per poliuria e polidipsia ma può capitare che il sintomo di esordio sia una complicanza (una neuropatia, un’infezione etc..). La patogenesi del diabete mellito di tipo 2 comprende un gruppo eterogeneo di disordini caratterizzati da insulino-resistenza di entità variabile, alterata secrezione insulinica e aumentata produzione epatica di glucosio.
La mancata risposta periferica all’insulina si accompagna ad un iniziale aumento della secrezione insulinica che permette inizialmente di compensare le aumentate richieste periferiche dell’ormone, fino ad arrivare ad una condizione di esaurimento funzionale in corrispondenza della quale si manifesta il diabete con un’iperglicemia che può aggravare il danno alle cellule Beta dato che esercita una tossicità diretta nei confronti di queste. L’aumentata produzione epatica di glucosio è invece legata alla mancata inibizione della glicogenolisi e gluconeogenesi indotte dall’insulino-resistenza.
TRATTAMENTO: LA NOVITA’ DAPAGLIFLOZIN
Una volta effettuata la diagnosi di diabete di tipo 2, impostare una terapia repentina ed efficace deve essere il primo pensiero del medico onde evitare le complicanze acute e croniche potenzialmente molto gravi a cui tale condizione mette di fronte.
La terapia si basa su dieta, esercizio fisico e controllo farmacologico al fine di rientrare in determinati target clinici quali una glicemia a digiuno compresa tra i 70 e i 130 mg/dl e una glicemia post-prandiale comunque inferiore ai 180 mg/dl.
Per quanto riguarda il trattamento farmacologico il gold standard prevede il ricorso ad ipoglicemizzanti orali (secretagoghi, insulino sensibilizzanti etc..) mentre si ricorre all’insulina solo quando il diabete diventa scompensato e viene meno la produzione insulinica in conseguenza dell’insulino-resistenza. Inizialmente si ricorre ad un’insulina lenta, mantenendo gli ipoglicemizzanti orali, ma quando la secrezione insulinica scende a livelli troppo bassi si deve necessariamente ricorrere alle insuline pronte e a questo punto gli ipoglicemizzanti orali vengono sospesi con una terapia che di fatto diventa analoga a quella per il diabete mellito di tipo 1.
Di recente, sono stati introdotti dei farmaci alternativi alla terapia classica per il DM2: questo è molto importante in una patologia tanto diffusa e clinicamente varia come il diabete perché permette quella personalizzazione della terapia tanto importante (ed efficace) nella medicina moderna.
Tra le novità annoveriamo le incretine, l’acarbosio e gli inibitori del SGLT2.
Le incretine sono sostanze endogene che stimolano il rilascio di insulina tra cui rientrano l’enteroglucagone prodotto dalle cellule L dell’ileo-colon e il GIP prodotto invece dalle cellule K del colon.
L’acarbosio riduce invece l’assorbimento intestinale di glucosio inibendo l’alfa glicosidasi intestinale per cui è usato per ridurre il picco iperglicemico post prandiale.
Il SGLT2 è il trasportatore che media il riassorbimento renale di glucosio, per cui la sua inibizione causa una glicosuria forzata che da una parte facilita la diminuzione della glicemia ma dall’altra aumenta il rischio di infezione delle vie urinarie.
Tra gli inibitori del SGLT2 figura il dapagliflozin. Riguardo tale farmaco a Chicago è stato presentato uno studio, pubblicato poi sul New England Journal of Medicine, condotto per cinque anni in 33 paesi per un totale di oltre 17mila pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio cardiovascolare o con già una malattia cardiovascolare: i risultati dello studio dimostrano che il dapagliflozin ha comportato una riduzione statisticamente significativa dell’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e della morte per eventi cardiovascolari per una vasta popolazione di pazienti.
La straordinarietà di tale notizia si palesa nel momento in cui si analizzano alcuni numeri: dei 4 milioni di diabetici italiana, quelli che hanno già avuto un infarto del miocardio sono 400.000 e sono 250.000 quelli colpiti da ictus. In generale, i 3 milioni di pazienti che in Italia sono affetti da diabete di tipo 2 e che hanno un rischio da 2 a 5 volte più grande di scompenso cardiaco e malattia cardiovascolare rispetto ai soggetti non diabetici, questo perché gli elevati livelli di glicemia, l’ipertensione e l’obesità associate al diabete aumentano il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare, principale causa di mortalità e ospedalizzazione associate al diabete. E tutto questo limitando il discorso soltanto al nostro Paese.
Ma la portata della scoperta del dapagliflozin è molto più vasta, basti pensare che il farmaco ha anche mostrato effetti nefro-protettivi in tutti i pazienti presi in considerazione dallo studio. Tutto questo, unito al buon profilo di sicurezza, raccomandano ulteriormente l’utilizzo in fase precoce di dapagliflozin con il fine sempre più concreto di andare oltre di andare oltre l’obiettivo del mero (seppur fondamentale) controllo glicemico per un approccio più integrato del diabete e delle sue complicanze cardiache e renali.
FONTE: Articolo 1
