Lo scorso 22 ottobre si è tenuta la 2018 Fall Clinical Dermatology Conference a Las Vegas, un summit tenuto da dermatologi clinici durante il quale vengono forniti aggiornamenti diagnostici e terapeutici utili agli specialisti in dermatologia.
Nel corso di questa serie di conferenze, sono stati presentati i promettenti risultati a lungo termine di studi di fase 3 cominciati anni prima, VOYAGE 1 e VOYAGE 2, costruiti allo scopo di indagare gli effetti, sulla psoriasi, di un anticorpo monoclonale anti IL-23, chiamato Guselkumab, dimostratosi tanto efficace nel ridurre la malattia quanto povero effetti collaterali di rilievo.
Cos’è la psoriasi
La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea cronica e recidivante, associata spesso a condizioni sistemiche quali artrite psoriasica, patologie cardiovascolari, renali e gastrointestinali. Affligge il 3% della popolazione statunitense (5% circa in Italia) e, seppur non letale di per sé, può predisporre a condizioni più serie ed avere carattere deturpante, al punto di inficiare la qualità della vita ed il benessere psicofisico. Le manifestazioni cardinali possono essere ricondotte a due forme:
- Pustolosa
- Non pustolosa, divisa in forme “a placche” (la più frequente), “guttata”, “inversa” ed “eritrodermica”
Particolarmente colpite sono le regioni cutanee articolari di gomiti e ginocchia, regione lombare, scalpo e superfici volari di mani e piedi; il soggetto può sperimentare, tra gli altri sintomi, la presenza di placche grigiastre desquamanti, prurito ed ipercheratosi delle unghie (distrofia ungueale psoriasica) di gravità variabile. Attualmente non vi sono cure o trattamenti che permettano di guarire, ma soltanto tenere sotto controllo la malattia, posto che essa può subire delle oscillazioni con remissione e riesacerbazione in occasione di stress, infezioni, patologie intercorrenti.
La review
Uno studio di review pubblicato l’anno scorso aveva sottolineato gli effetti del Guselkumab nel controllo della malattia, prendendo in considerazione i due principali trials di fase 3 fino ad allora disponibili: VOYAGE1 e VOYAGE2.
VOYAGE1
È stato uno studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, con comparazione attiva tra farmaco-placebo e farmaco-adalimumab, della durata di due anni, dal 2014 al 2016. I partecipanti sono stati suddivisi randomicamente in 3 gruppi:
- Placebo: assunto alla settimana 0, 4 e 12, dopodiché sono stati fatti confluire nel gruppo Guselkumab dalla 16esima in poi;
- Guselkumab 100mg, preso a 0, 4, 12 e 16, con intervalli di 8 settimane dalla ventesima in poi;
- Adalimumab 80mg alla settimana 0, poi 40mg alla prima e stesso dosaggio ogni due settimane fino alla quarantasettesima.
Un netto miglioramento si è assistito nel gruppo Guselkumab, dove l’85.5% dei soggetti ha visto una riduzione enorme dell’attività di malattia (IGA 0/1) ed una diminuzione delle placche (indice PASI 90) del 73,3%. Valori del genere significano un aumento di diversi punti percentuale rispetto all’adalimumab (media 55% nei due indici) ed un deciso upgrade rispetto al placebo (media 5%).
VOYAGE2
Lo studio è stato condotto in maniera simile al primo, ma alla settimana 28 i soggetti che hanno risposto positivamente al guselkumab sono stati ri-randomizzati nel gruppo guselkumab o placebo. Di quelli inseriti nel secondo gruppo che abbiano perso più del 50% della risposta iniziale al farmaco sono stati nuovamente trattati. Si è proceduto in maniera analoga con l’adalimumab.
I risultati di questo secondo studio sono rimasti in linea con il primo, cui si aggiungono alcune importanti osservazioni:
- I soggetti che hanno risposto all’anticorpo ed hanno continuato la terapia sono risultati mediamente più protetti dalla malattia, arrivando all’88,6% di pazienti che hanno mantenuto un livello minimo di patologia alla fine delle 48 settimane;
- I soggetti che hanno cessato il farmaco e sono stati reinseriti nel gruppo placebo, hanno visto la risposta calare in media di oltre il 50%, in un tempo mediano di 15,2 settimane. L’assenza di segni clinici di malattia è stata mantenuta nel 36,8%.
- Nei soggetti che non hanno risposto all’adalimumab, il guselkumab ha permesso un incremento significativo della percentuale di soggetti liberi da psoriasi o con segni minimi di malattia (66,1 e 28,6% rispettivamente)
L’esame dei due trials da parte degli studiosi ha permesso di puntualizzare ed evidenziare molti aspetti dei due lavori, in particolare:
- Il profilo di efficacia del Gesulkimab nel trattare la psoriasi moderata/severa e nell’indurre un PASI90 e PASI100 (minima malattia ed assenza di malattia) è, allo stato attuale, il più alto disponibile;
- L’anticorpo è utile anche nel trattare aree notoriamente resistenti ai trattamenti (scalpo, unghie, mani e piedi)
- La cessazione del farmaco porta a riattivazione, in quanto l’inibizione di IL-23 non è persistente, seppur i pazienti mantengano un periodo disease-free di circa 105 giorni dalla cessazione prima di riavere sintomi;
- Il farmaco è ben tollerato e sicuro se comparato al placebo ed all’adalimumab, seppur presenti cinque neoplasie cutanee non melanoma, un caso di cancro prostatico ed uno mammario, nonostante non si ancora ben chiarito il rapporto causa-effetto.
- La presenza di immunoglobuline contro l’anticorpo nel 6% dei pazienti non è noto avere, attualmente, effetti biologici.
I dati riportati alla Conference
Seguendo per lungo periodo i soggetti del VOYAGE1 (156 settimane), il 53,1% ha raggiunto un IGA 0, ovvero uno stadio di assenza clinica di malattia, mentre il 50,8% un PASI100, ovvero una situazione di assenza di placche psoriasiche. Un 40% circa ha riferito di non avere più sintomi fisici legati alla patologia ed un incremento importante della qualità della vita rispetto al pre-trattamento.
Conclusioni
Che gli anticorpi monoclonali abbiano cambiato il modo con cui trattiamo patologie molto complesse è da tempo acclarato e questo ne è un altro, notevole, esempio. In Italia il farmaco è disponibile dalla fine di ottobre di quest’anno ed è stato approvato alla luce di quanto emerso dagli studi appena descritti.
FONTI| articolo review ; Conference
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