Dovremmo sottoporre a screening le persone alla ricerca di aritmie, come la fibrillazione atriale nel tentativo di prevenire gli ictus?
La prevalenza della fibrillazione atriale nella popolazione sta aumentando in modo significativo, in particolare a causa dell’invecchiamento; la sua presenza è associata ad un aumentato rischio di insufficienza cardiaca, infarto, ictus e potenzialmente demenza. Pertanto, la diagnosi precoce di questa aritmia e il suo trattamento con anticoagulanti potrebbe essere la base per la prevenzione di pericolosi eventi vascolari, come gli ictus.
“Prevenire è di gran lunga meglio che curare”- Bernardino Ramazzini (1711)
Lo screening
Lo screening per la fibrillazione atriale è stato oggetto di un dibattito molto recente tra le collaborazioni internazionali di esperti, a causa della crescente prevalenza di FA (il numero di pazienti nel Regno Unito dovrebbe aumentare da 700.000 nel 2010 a tra 1,3 e 1,8 milioni entro il 2060) e la potenziale possibilità di prevenire gli ictus correlati all’aritmia con l’opportuna terapia anticoagulante.
Un programma di screening efficace ed economico potrebbe minimizzare il potenziale danno in termini di trattamento inappropriato (l’anticoagulazione porta ad un aumentato rischio di sanguinamento maggiore) e indagini non necessarie, massimizzando invece gli effetti benefici di una prevenzione di eventi cerebrovascolari.
PRO
La fibrillazione atriale (FA) viene rilevata in circa un terzo di tutti i pazienti con ictus ischemico. I dati dei registri mostrano che una FA sconosciuta e/o non trattata è responsabile della maggior parte degli ictus, che sono spesso fatali o debilitanti.
Gli studi di coorte indicano che l’FA non è una condizione benigna e, in presenza di ulteriori fattori di rischio, richiede l’inizio di una terapia anticoagulante.
In uno studio di coorte di 5555 pazienti asintomatici con FA rilevata incidentalmente, la terapia anticoagulante (n = 2492) rispetto a nessuna terapia antitrombotica (n = 1460) è stata associata a un rischio significativamente ridotto di ictus dal 4% all’1% e al rischio di morte dal 7% al 4% in soli 1,5 anni.
Rilevamento accurato
I dispositivi elettrocardiografici (ECG) sono economici, non invasivi, riutilizzabili e convenienti e hanno dimostrato di essere convenienti per lo screening AF. Gli algoritmi automatici di rilevamento di FA hanno dimostrato di avere un’elevata sensibilità e specificità (>95%) per rilevare l’aritmia, in modo da ridurre notevolmente il carico di lavoro del personale sanitario.
I medici formati possono confermare le diagnosi di FA dall’ECG con elevata precisione e ridurre ulteriormente il rischio di trattamento di persone con risultati falsi positivi, che è il principale rischio associato allo screening.
Poiché la fibrillazione atriale è inizialmente parossistica in larga parte dei pazienti, uno screening intermittente e ripetuto ogni pochi anni potrebbe ridurre il rischio di casi falsamente negativi. È probabile che vi sia una durata e una frequenza di screening ottimali per la rilevazione della FA parossistica, che è clinicamente importante nelle popolazioni a rischio, per esempio le persone di età superiore ai 65 anni.
I progressi nella tecnologia e nei dispositivi indossabili, comprese le tecniche di apprendimento artificiale, possono fornire opzioni economiche e pratiche per determinare la prevalenza di fibrillazione atriale e contribuire a stratificare il rischio di ictus. Nel futuro probabilmente lo “screening” per l’FA diventerà parte della vita quotidiana di molte persone, grazie a tecnologie come gli smart watch.
Accettabilità
Lo studio di screening di Strokestop (7173 partecipanti) ha mostrato che lo screening per FA due volte al giorno, oltre 14 giorni, è ben accettato (solo l’1% dei partecipanti ha registrato meno di 15 ECG a singola derivazione nell’arco di due settimane); nello studio una nuova FA è stata rilevata nel 3% della popolazione sottoposta a screening e oltre il 90% di questi ha accettato il trattamento anticoagulante.
Nel Regno Unito, i dati dei database nazionali hanno dimostrato che l’uso di anticoagulanti orali nelle persone con fibrillazione atriale con un punteggio CHA2DS2-VASc ≥2 è aumentato dal 48% nel 2006 al 78,6% nel 2016.
CONTRO
Nonostante queste considerazioni, alcuni studi hanno sollevato preoccupazioni riguardanti l’effetto dello screening sugli outcome dell’ictus. Non esistono infatti evidenze che esso riduca il rischio o la gravità dell’ischemia cerebrale, quindi non è oggettivamente calcolabile l’eventuale beneficio derivante da uno screening per la fibrillazione atriale.
In un’era in cui l’eccessiva diagnosi e l’over-treatment nella pratica medica moderna stanno diventando sempre più evidenti, non sarebbe saggio affermare che l’aumento dell’individuazione di patologie si traduca sempre in un migliore outcome e che il bilancio tra rischio e beneficio dei pazienti diagnosticati tramite screening possa essere assimilabile a quelli la cui diagnosi sia successiva alla comparsa dei sintomi. Inoltre, non vanno trascurati i rischi di sanguinamento legati all’eventuale utilizzo di anticoagulanti orali dopo l’individuazione di battito cardiaco irregolare asintomatico.
Si ritiene inoltre difficile definire come lo screening possa essere applicato ed implementato nella pratica clinica.
Per quanto riguarda la rapida diffusione della diagnostica dell’ECG tramite app e dispositivi indossabili, va notato che essi potrebbero portare ad una richiesta sempre maggiore di trattamento da parte di pazienti spaventati da una diagnosi non sempre accurata o corretta.
Fonti | BMJ
