HCV: a che punto siamo?

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Il virus dell’epatite C (HCV) colpisce in primo luogo il fegato. Si presenta spesso come infezione asintomatica e può condurre alla cicatrizzazione del fegato ed,infine, alla cirrosi.

Nel 15% dei casi il paziente va verso risoluzione senza problematiche, il rimanente 85% invece va verso la cronicizzazione. Nei cronicizzati, l’80% presenta una infezione persistente ma stabile, il rimanente va verso la cirrosi.

Alla fine si può andare incontro ad una lenta progressione in cui poi subentrano delle problematiche epatiche (come l’insufficienza epatica) ma anche di altra natura come lo sviluppo di varici esofagee e gastriche. Il rischio di sviluppo dell’HCC (Carcinoma epatocellulare) è maggiore di 20 volte in queste persone. Associato al consumo di alcool il rischio è di 100 volte maggiore.

L’HCV rappresenta la prima causa di HCC (25% dei casi) e la seconda causa di cirrosi epatiche (27% dei casi).

Epidemiologia

Le persone infette sono circa 71 milioni in tutto il mondo, che corrisponde all’1% della popolazione mondiale. 2/3 di esse vive in Europa, Asia del Sud e Nord Africa.

I sette paesi più interessati dall’infezione sono la Cina, Pakistan, India, Egitto, Russia, USA e Nigeria.

Uno studio di Lancet del 2018 ha osservato un incremento dei casi di HCV, soprattutto a partire dal 2016. Se non vengono prese delle misure atte a contenere il contagio, le morti da HCV e HBV sorpasseranno quelle da HIV, Tubercolosi e Malaria nel 2040.

Infatti, ogni anno gli infettati sono circa 1.75 milioni. La principale forma di contagio è il contatto con il sangue per via parenterale, cioè utilizzando aghi infetti, ma anche attraverso altri liquidi biologici: il principale è il sangue, ma anche lo sperma, le secrezioni vaginali ed il latte materno.

C’è però una buona notizia: L’HCV ha bisogno degli umani per replicarsi e non ha un ospite intermedio e non cresce nell’ambiente. Questi criteri lo rendono suscettibile alla completa eradicazione.

Terapia

Per molti anni la “terapia storica” è stata l’assunzione contemporanea di Interferone + Ribavirina. Oramai l’interferone non viene più utilizzato mentre la ribavirina è ancora utilizzata in alcuni casi.

Nel 2013 grazie allo studio del ciclo e dei meccanismi di replica virale, è stata possibile creare una nuova classe di farmaci per l’HCV: I DAAs.

I DAAs (Direct-Acting Antivirals) sono farmaci che agiscono contro specifici importanti target nel ciclo riproduttivo virale. Sono oramai ampiamente utilizzati grazie alla loro efficienza nell’eradicazione totale del virus, anche in pazienti con severe problematiche renali ed epatiche e con alle spalle un trapianto di organo.

Esistono varie combinazioni di differenti principi attivi che agiscono in differenti target.

Per definire la terapia più efficace, le linee guida prevedono che i pazienti che presentano HCV-RNA positivo debbano essere sottoposti alle seguenti valutazioni cliniche:

-Test Genotipo/Sottotipo di HCV

-Test HIV

-Vaccinazione per il HAV e HBV

-Misura del VFG

-Test di gravidanza

-Screening radiologico per HCC in pazienti cirrotici

Data l’elevata sicurezza di questi farmaci, tutte le persone che hanno una aspettativa di vita superiore ad un anno sono idonei al trattamento.

La durata del trattamento varia da 8-12 settimane. Se dopo questo lasso di tempo non è più possibile rilevare l’HCV-RNA, allora il paziente è considerato guarito.

Se l’HCV-RNA viene di nuovo rilevato entro le 12 settimane, allora possiamo trovarci di fronte ad una forma resistente di virus.

Le linee guida indicano la ricerca di HCV-RNA anche alla 24° ed alla 48° settimana. Purché sia molto raro trovare una positività (<2 di 1000), questo indica una re-infezione.

Il grado di efficacia dei farmaci varia dal 94 al 100% e gli eventi avversi più frequenti sono atassia e cefalea. Fattori sia dell’ospite, come la cirrosi, oppure virali, come il genotipo 3 oppure i RASs (Resistance-associated substitutions), sono associati al fallimento del trattamento.

In aprile, la FDA ha approvato il primo farmaco anti HCV (vs tutti i genotipi) ad uso pediatrico. Fino ad oggi il Mavyret era utilizzato dai 12 anni in su.

Ricerche effettuate utilizzando il Mavyret su pazienti pediatrici ha dato risultati del tutto analoghi agli adulti, in cui il 100% dei pazienti era andato in remissione dalla patologia.

I possibili rischi della terapia con DAA

In alcuni studi, era stata sollevata la possibilità che il trattamento con DAAs avrebbe provocato un aumento del rischio di HCC.

Una ricerca portata avanti da un team italiano ha provato a fare luce su questo problema. Analizzando molti studi è risultato che in realtà il trattamento con i DAAs non solo non aumenta il rischio, ma in realtà lo riduce rispetto alle persone che non hanno subito il trattamento.

Questo però non significa annullare il rischio, che sarà comunque presente. Importante è quindi sempre tenere conto di effettuare uno screening ecografico nei pazienti che li assumono. Marker plasmatici come l’AFP non sono ancora efficaci nel predirre il rischio.

SSN e DAAs

I DAAs sono farmaci veramente eccezionali e sono stati una svolta per la medicina. La problematica di questi farmaci è il prezzo. Inizialmente quando messi in commercio un ciclo di terapia in USA costava dai 60000$ agli 80000$. In Italia, il SSN era riuscito a “strappare” un prezzo migliore, circa 15000€. I primi tempi, quindi, il trattamento era riservato solo ai pazienti più gravi.

Tutto questo aveva creato un mercato parallelo in cui, i pazienti che non rientravano nei criteri, compravano i farmaci nei mercati di paesi come l’India dove non erano coperti da brevetto.

Tutto questo è finito, grazie all’arrivo sul mercato di nuovi farmaci e grazie alla forza del SSN che oramai riesce a sostenere qualsiasi persona affetta da HCV (Per ulteriori informazioni, vai qui).

Conclusioni

I farmaci DAAs hanno rivoluzionato il trattamento per l’HCV grazie alla loro elevata efficacia e sicurezza. Sempre più nuovi farmaci vengono approvati, anche per i pazienti pediatrici. Nonostante questo, però, la prospettiva di eradicazione del HCV nel medio-lungo periodo rimane non rosea a causa della mancanza di prevenzione e di accesso alle cure, soprattutto nei paesi più poveri, che risultano essere anche quelli più coinvolti.

FONTI | Articolo 1, Articolo 2, Articolo 3

Matteo Ricci
Redazione | Frequento il 4° anno del corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli studi di Perugia. Amo la medicina ed è la mia passione, più specificatamente mi interessano molto la pediatria, le malattie infettive e l'immunologia. Nel tempo libero leggo sia libri scientifici che manga.